尹鐵倫，杜志華

青年缺血性卒中是指發(fā)病年齡在18～45歲的卒中，占所有卒中的10%～15%。近年來發(fā)病率有所增加，病因構(gòu)成及其血管危險因素與中老年卒中患者相比，具有不同特點(diǎn)[1-2]。為探討其病因分型構(gòu)成特點(diǎn)及相關(guān)危險因素，本研究對近年來北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科登記住院的青年首次缺血性卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2014年6月連續(xù)登記的120例青年首發(fā)缺血性卒中患者，并選取同期住院的136例中老年缺血性卒中患者作為對照。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①青年組年齡18～45歲，中老年組年齡46～80歲；②經(jīng)頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為缺血性卒中；③首次發(fā)病≤7 d入院治療；④入選患者有完整的病例資料。符合2007年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血及非血管性原因造成的腦功能損害：如腦外傷、癲癇后麻痹、硬膜下血腫、介入手術(shù)后或腫瘤等繼發(fā)的卒中等。

1.3 研究方法

1.3.1 收集的臨床資料 ①年齡、性別、職業(yè)；②相關(guān)病史：既往史、個人史、家族史、不良生活習(xí)慣以及可能導(dǎo)致缺血性卒中的疾病情況，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾病等；③輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、生化全項(xiàng)、同型半胱氨酸、凝血六項(xiàng)、免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)等。頭顱CT、計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、頸部血管彩超、超聲心動圖、心電圖等檢查。

1.3.2 相關(guān)危險因素判定標(biāo)準(zhǔn) 高血壓[4]：既往有高血壓病史或在未使用降壓藥情況下血壓≥140/90 mmHg。高脂血癥[5]：膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）＞1.7 mmol/L。糖尿病[6]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸煙[7]：連續(xù)吸煙6個月以上，每天吸煙量＞10支為吸煙人群。飲酒[7]：連續(xù)飲酒6個月以上，攝入酒精量至少每天30 g或每周210 g為飲酒人群。心臟疾病：包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、卵圓孔未閉、心房黏液瘤等。卒中家族史[8]：被調(diào)查者一級親屬中至少1人有卒中病史。高同型半胱氨酸血癥[9]：空腹血漿同型半胱氨酸超過正常參考范圍（5～15 μmol/L）。頸動脈粥樣硬化[10]：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）：指的是血管管腔內(nèi)膜界面和中膜平滑肌層之間的厚度，IMT≤1.0 mm為正常范圍，1.0 mm＜IMT＜1.2 mm即為增厚，IMT≥1.2 mm判斷為斑塊形成。

1.3.3 中國缺血性卒中亞類分型 入組患者病因按照中國缺血性卒中亞型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）分為5類，包括：大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA），包括主動脈弓粥樣硬化和顱內(nèi)/顱外大動脈粥樣硬化；心源性栓塞（cardioembolism，CE）；穿支動脈閉塞（perforating branch artery occlusion，PAO）；其他病因（stroke of other etiology，SOE）；原因不明（stroke of other undetermined etiology，SUE）[11]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料如符合正態(tài)分布采用（s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 青年組平均（39.4±3.7）歲，男性82例（68.3%），女性38例（31.7%）。中老年組平均（61.8±6.1）歲，男性76例（55.9%），女性60例（44.1%）；年齡46～80歲，兩組患者男性患病率比較，差異有顯著性（χ2=4.183，P=0.041）。

2.2 CISS分型 青年組LAA31例（25.8%）；CE23例（19.2%），包括心房顫動15例、風(fēng)濕性心臟病4例、卵圓孔未閉3例、心房黏液瘤1例。PAO25例（20.8%）；SOE14例（11.7%），包括動脈夾層5例、煙霧病4例、免疫相關(guān)性血管炎2例、梅毒感染所致2例、艾滋病感染所致1例；SUE27例（22.5%）。中老年組LAA55例（40.5%）；CE29例（21.3%），其中心房顫動28例、風(fēng)濕性心臟病1例；PAO46例（33.8%）；SOE4例（2.9%）；SUE2例（1.5%）。青年缺血性卒中和中老年缺血性卒中兩組間病因分型除CE差異無顯著性外，LAA、PAO、SOE、SUE兩組比較均差異顯著（P＜0.05）。其中青年組SOE、SUE病因分型明顯高于中老年組，差異有顯著性（P＜0.05）（表1）。

2.3 危險因素 對所有患者高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、心源性卒中、卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化9個已知常見危險因素進(jìn)行統(tǒng)計比較。青年缺血性卒中組前5位分別是：吸煙48.3%，高血壓44.2%，高脂血癥40.8%，飲酒36.7%，卒中家族史23.3%；中老年缺血性卒中組前5位依次為：高血壓57.4%，糖尿病47.1%，高脂血癥43.4%，頸動脈粥樣硬化37.5%，吸煙35.3%。兩組間相關(guān)危險因素比較，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化兩組間比較差異具有顯著性（P＜0.05）。青年組吸煙、飲酒、卒中家族史明顯高于中老年組，兩組差異有顯著性（P＜0.05）；中老年組高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化明顯高于青年組，兩組差異有顯著性（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組缺血性卒中病因分型比較［n（%）］

3 討論

近年來青年缺血性卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。而青年卒中與中老年卒中在病因構(gòu)成與危險因素方面不同，本研究中青年組與中老年組比較，發(fā)現(xiàn)男性更多見，性別比例差異顯著，這與其他國內(nèi)外研究一致[7，12]。其原因可能與青年男性多有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣可能有關(guān)，故戒煙、限酒改變不良生活方式可能有利于減少青年缺血性卒中發(fā)生[13]。

國外Renna等[12]對150例青年缺血性卒中患者的危險因素和急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的病因分型發(fā)現(xiàn)，CE占24.0%，LAA比例偏低11.3%，卵圓孔未閉所占CE比例高達(dá)32.8%。而韓國Kwon等[13]對149例青年缺血性卒中患者TOAST病因分型研究發(fā)現(xiàn)，LAA占20.8%，CE占18.1%。國內(nèi)張鵬等[14]按TOAST病因分型發(fā)現(xiàn)青年組與中老年組缺血性卒中的病因亦是LAA居首。上述結(jié)果說明東西方不同人群病因特點(diǎn)有所不同，其原因可能與西方人心房顫動的發(fā)病率高于亞洲報道有關(guān)。本研究CISS分型亦發(fā)現(xiàn)青年組與中老年組患者的主要病因均是LAA，提示亞洲人群不同病因分型均提示LAA為缺血性卒中的主要病因。

關(guān)于青年缺血性卒中的病因不明所占比例報道不一，有報道青年卒中病因不明所占比例為21%[15]，也有報道為39.6%[16]，本研究中青年缺血性卒中組22.5%的患者仍病因不明，但是也有研究指出，通過現(xiàn)代診斷檢查技術(shù)，90%的青年卒中病因可以明確[17]。綜合考慮青年卒中患者出現(xiàn)病因不明的可能原因：由于各種因素（經(jīng)濟(jì)條件、病情、檢查設(shè)備等）導(dǎo)致未能完善相關(guān)檢查；根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療水平，完善了相關(guān)檢查但仍找不到確切的病因；可能是多種非獨(dú)立危險因素與已知危險因素共同作用的結(jié)果。

表2 青年缺血性卒中與中老年缺血性卒中危險因素比較［n（%）］

青年缺血性卒中患者主要危險因素及致病作用與中老年患者不同。在青年組危險因素排前4位的吸煙、高血壓、高脂血癥、飲酒均為可干預(yù)因素，而卒中家族史為不可干預(yù)因素。國外有研究顯示青年缺血性卒中最常見的4個危險因素是吸煙50.5%，高脂血癥31.2%，高血壓22.6%，飲酒16.1%[18]。由此可見，吸煙在青年組尤為突出，青年人吸煙行為日益增多可增加卒中風(fēng)險[19]。高血壓、高脂血癥雖為青年組重要危險因素，但在中老年組更為明顯。這與二者是動脈粥樣硬化形成的重要因素有關(guān)，而隨著年齡增加動脈粥樣硬化的發(fā)生率隨之增高。日本有研究報道45歲以上缺血性卒中患者動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯升高[20]。另外，飲酒亦是青年組常見危險因素之一。飲酒可通過多種機(jī)制參與卒中的發(fā)生。包括影響血壓、血小板聚集、凝血功能、血脂代謝等。這些因素均可致缺血性卒中發(fā)生[21]。卒中家族史雖為不可干預(yù)因素，但卒中的遺傳易感性是公認(rèn)的，我們對其發(fā)病機(jī)制了解很少。有文獻(xiàn)闡述其可能與遺傳了高血壓、高脂血癥等危險因素以及家庭成員之間具有相似的文化環(huán)境、飲食習(xí)慣和生活方式有關(guān)[22]。

除此之外，心臟疾病所致CE是青年缺血性卒中另一危險因素。本研究中CE發(fā)病率比較差異無顯著性，這與日本報道的結(jié)果類似[20]。但青年組包括心房顫動、風(fēng)濕性心臟病、卵圓孔未閉、心房黏液瘤；中老年組除1例風(fēng)濕性心臟病外，其余均為非瓣膜性心房顫動。這一結(jié)果提示與非瓣膜性心房顫動是老年人心源性卒中最常見的病因相比，青年組心源性栓塞更為復(fù)雜多樣。

綜上所述，青年缺血性卒中的病因和危險因素復(fù)雜、多樣，與中老年患者病因分型特點(diǎn)不同。青年缺血性卒中CE原因更多樣化，SUE和SOE比例更高[23]。青年組相關(guān)危險因素以吸煙、飲酒、卒中家族史方面明顯高于中老年患者。因此，早期開展高危人群的篩查，在診斷和治療中系統(tǒng)全面地尋找病因，明確病因分型和發(fā)現(xiàn)危險因素，有利于青年缺血性卒中的防治。

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【點(diǎn)睛】

青年缺血性卒中病因分型特點(diǎn)及相關(guān)危險因素與中老年患者不同，早期明確病因分型和發(fā)現(xiàn)危險因素有利于青年缺血性卒中的防治。