孫莉 ，高旭芳 ，莫丹 ，龔丹群

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種慢性、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，睡眠障礙是PD患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，其發(fā)生機(jī)制及影響因素尚不明確。本研究對(duì)PD患者進(jìn)行睡眠障礙評(píng)定，探討導(dǎo)致睡眠障礙的影響因素，以期通過(guò)相關(guān)因素的干預(yù)減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2014年6月就診于長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部，并診斷為PD的患者56例，男33例，女23例；年齡45～76歲，平均年齡（55.77±11.01）歲。所有患者均符合英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)的PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①嚴(yán)重睡眠障礙；②語(yǔ)言障礙、構(gòu)音障礙和聾啞影響評(píng)測(cè)；③合并導(dǎo)致睡眠障礙的其他系統(tǒng)疾病，如貧血等血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能低下、嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤、肝腎疾病等慢性消耗性疾病者；④嚴(yán)重認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分低于正常下限（文盲17分、小學(xué)20分、中學(xué)22分、大學(xué)23分）；⑤嚴(yán)重焦慮、抑郁和精神分裂癥；⑥其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等。

1.2 睡眠障礙的測(cè)評(píng)及分組

應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)入組患者的睡眠情況，PSQI≥7分為睡眠障礙。并根據(jù)PSQI評(píng)分將患者分為睡眠障礙組和非睡眠障礙組。

1.3 PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)測(cè)

采用統(tǒng)一帕金森量表（united Parkinson's disease rating scale，UPDRS）第Ⅲ分量表評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)障礙程度；在計(jì)算UPDRS III分值的基礎(chǔ)上，同時(shí)分別計(jì)算運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目、強(qiáng)直項(xiàng)目、震顫項(xiàng)目及姿勢(shì)平衡項(xiàng)目評(píng)分；并應(yīng)用第V分量表作出Hoehn-Yahr分期；用于判斷PD患者病程中疾病的發(fā)展程度。采用UPDRS第Ⅰ分量表評(píng)價(jià)患者的精神、行為和情緒；UPDRS第Ⅱ分量表評(píng)價(jià)患者日常活動(dòng)能力；UPDRS第Ⅳ分量表評(píng)價(jià)治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的測(cè)評(píng)

應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)定PD患者抑郁狀態(tài)，總分≤8分，無(wú)抑郁癥狀；＞8分，可能抑郁；＞20分，輕或中度抑郁；＞35分，嚴(yán)重抑郁。

應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)定PD患者焦慮狀態(tài)，總分＞29分，可能為嚴(yán)重焦慮；＞21分，肯定有明顯焦慮；＞14分，肯定有焦慮；＞7分，可能有焦慮；＜7分，無(wú)焦慮狀態(tài)。

應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)價(jià)PD患者認(rèn)知功能，滿分30分，正常值為≥26分，如受試者受教育年限≤12年，則在測(cè)試結(jié)果上加1分以校正文化程度的偏倚。

使用疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）評(píng)定PD患者有無(wú)疲勞，將9項(xiàng)得分相加除以9，＞4為受試者有疲勞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)PD患者PSQI評(píng)分與UPDRS評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分和FSS評(píng)分的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

根據(jù)PSQI得分，本組患者分為睡眠障礙組35例，男20例，女15例；年齡36～76歲，平均（58.96±11.42）歲；起病年齡 31～69歲，平均（54.17±11.83）歲；病程0.5～17年，平均（4.29±3.22）年。非睡眠障礙組21例，男13人，女8例；年齡37～65歲，平均（50.26±7.94）歲；起病年齡35～64 歲，平均（48.00±7.90）歲；病程 1～6年，平均（2.24±1.44）年。2組性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.726）；睡眠障礙組年齡、起病年齡及病程均大于或長(zhǎng)于非睡眠障礙組（P=0.003,0.023,0.02）。

2.2 患者生活質(zhì)量比較

睡眠障礙組UPDRS第Ⅱ分量表（日常生活能力）評(píng)分高于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 患者運(yùn)動(dòng)癥狀比較

睡眠障礙組UPDRS第Ⅲ分量表（反映運(yùn)動(dòng)功能）評(píng)分、運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目總分、震顫項(xiàng)目總分、強(qiáng)直項(xiàng)目總分、姿勢(shì)平衡總分均高于非睡眠障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2組UPDRS第Ⅳ分量表（反映治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥）評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。非睡眠障礙組和睡眠障礙組H-Y分期（反映疾病發(fā)展程度）為1級(jí)的分別為7例、10例，1.5級(jí)的分別為2例、0例，2級(jí)的分別為4例、14例，2.5級(jí)的分別為4例、5例，3級(jí)的分別為4例、6例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.74,P＞0.05）。

2.4 患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的比較

睡眠障礙組UPDRS第Ⅰ分量表（精神、行為和情緒）評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、FSS評(píng)分均高于非睡眠障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。睡眠障礙組平均MoCA評(píng)分總分低于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組視空間執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言、抽象、定向力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在注意力、延遲記憶方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.5 PD睡眠障礙影響因素的分析

Spearman相關(guān)分析顯示PD患者PSQI量表評(píng)分與年齡相關(guān)（r=0.520，P=0.036）；與UPDRS第Ⅲ分量表評(píng)分總分顯著相關(guān)（r=0.826，P=0.000），其中與運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目評(píng)分（r=0.550，P=0.000）、震顫項(xiàng)目評(píng)分（r=0.805，P=0.000）、肌強(qiáng)直項(xiàng)目評(píng)分（r=0.749，P=0.000）和姿勢(shì)平衡項(xiàng)目評(píng)分（r=0.774，P=0.000）均顯著相關(guān)；還與HAMD 評(píng) 分（r=0.267，P=0.047）、HAMA評(píng) 分 （r=0.369，P=0.005） 和 MoCA（r=-0.411，P=0.002）具有相關(guān)性；與 FSS 評(píng)分（r=0.597，P=0.000）顯著相關(guān)；與MMSE評(píng)分（r=0.073，P=0.870）無(wú)關(guān)。

3 討論

精神障礙、睡眠障礙和認(rèn)知障礙是PD患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重影響其生活能力及生存質(zhì)量的3大非運(yùn)動(dòng)癥狀，而其中睡眠障礙尤為明顯[1]。PD患者約2/3合并有睡眠障礙[2]，常表現(xiàn)為不安腿綜合征、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙、日間睡眠過(guò)度、入睡困難、呼吸暫停、遺尿癥等。其確切病因尚不完全清楚，可能與年齡增長(zhǎng)、PD病理生理及神經(jīng)遞質(zhì)的變化破壞了正常睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制的完整性、疾病本身所引起的軀體癥狀和其他精神癥狀及使用抗帕金森藥物等因素有關(guān)。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制包括：腦干背縫神經(jīng)核、腳橋核、藍(lán)斑等病變；中腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失；帕金森患者夜間運(yùn)動(dòng)障礙；感覺(jué)異常；合并呼吸暫停綜合征等[3]。

表1 2組各量表評(píng)分比較[分,M(Q)]

表2 2組非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分比較[分,M(Q)]

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的睡眠結(jié)構(gòu)常會(huì)發(fā)生改變，這些與老年人常見(jiàn)的夜尿次數(shù)增多、睡眠呼吸暫停、夜間肌陣攣等多種因素有關(guān)[4]。PD病程的任何階段均可能發(fā)生睡眠障礙，但隨著疾病的進(jìn)展，睡眠障礙的嚴(yán)重程度和發(fā)生率增加，Porter等[5]研究發(fā)現(xiàn)PD患者睡眠障礙與H-Y分期有關(guān)，H-Y分期越高，睡眠障礙越重；Gjerstad等[6]研究發(fā)現(xiàn)PD患者失眠與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)。本研究睡眠障礙組患者平均病程、運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于非睡眠障礙組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但H-Y分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示睡眠障礙作為一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀可能早于運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)于亞臨床期。

抑郁、焦慮是PD常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀[7,8]，Anugneot等[9]研究報(bào)道 PD 患者抑郁的發(fā)生率達(dá)半數(shù)以上，更常見(jiàn)于癥狀波動(dòng)或出現(xiàn)異動(dòng)癥者，抑郁是PD患者睡眠障礙的常見(jiàn)原因之一[10]。Stein和Richard等[11,12]研究報(bào)道PD患者焦慮的發(fā)生率達(dá)38%～40%。本研究中PD睡眠障礙組抑郁、焦慮評(píng)分高于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PD睡眠障礙與抑郁、焦慮有關(guān)。

疲勞是PD患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，F(xiàn)riedman等[13]報(bào)道PD患者疲勞的發(fā)生率為33%～58%。PD患者的疲勞和睡眠障礙可相互關(guān)聯(lián)，同時(shí)存在，有睡眠障礙的患者常會(huì)有疲勞感，而有疲勞的患者常伴有夜間睡眠障礙和白天思睡[14]。有研究發(fā)現(xiàn)PD合并疲勞可能與基底核、邊緣系統(tǒng)受累有關(guān)，而PD患者睡眠障礙與腦干功能障礙有關(guān)[15,16]。本研究顯示睡眠障礙組FSS評(píng)分明顯高于非睡眠障礙組，提示PD睡眠障礙與疲勞有相關(guān)性。

Caballol等[17]認(rèn)為PD認(rèn)知功能損害患者常伴有日間嗜睡。國(guó)內(nèi)蘇敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)PD患者睡眠障礙與患者的認(rèn)知功能有關(guān)，有認(rèn)知功能減退的患者常伴有睡眠障礙。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙組患者與非睡眠障礙組患者的MoCA總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，睡眠障礙組患者的注意力、延遲記憶較非睡眠障礙組差，以延遲記憶明顯，提示睡眠障礙可能對(duì)PD患者的延遲記憶和注意力有影響，而認(rèn)知障礙與睡眠障礙的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，睡眠障礙是PD常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)量表評(píng)分之間相關(guān)性分析，年齡、病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度、焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙等是PD睡眠障礙的影響因素。我們將在今后的研究中設(shè)立更多的對(duì)照研究，予以相關(guān)的藥物治療，對(duì)比睡眠改善情況，以進(jìn)一步證明睡眠障礙與各因素之間的因果關(guān)系。本研究應(yīng)用量表測(cè)評(píng)，研究指標(biāo)可能受測(cè)評(píng)者主觀因素的影響，可進(jìn)一步應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)一步進(jìn)行分析。

[1]Pacchetti C,Manni R,Zangaglia R,et al.A questionnaire on sleep and mental disorders in Parkinson’s disease (QSMDPD):development and application of a new screening tool[J].Funct Neurol,2004,19:83-99.

[2]Tandberg E,Larsen JP,Karlsen K.A community-based study of sleep disorders in patients with Parkinson’s disease[J].Mov Disord,1998,13:895-899.

[3]胡琦,朱遂強(qiáng).帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀及處理[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2010,5:217-220.

[4]王新德.老年神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:88-97.

[5]Porter B,Macfarlane R,Walker R.The frequency and nature of sleep disordres in a community-based population of patients with Parkinson’s disease[J].Eur J Neurol,2008,15:50-54.

[6]Gjerstad MD,Wentzel-Larsen T,Aarsland D,et al.Insomnia in Parkinson’s disease:frequency and progression over time[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:476-479.

[7]Fehily S,Blashki G,Judd F,等.全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究（二十二）-帕金森病和抑郁[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16:3283-3287.

[8]楊光,戴東方,李淑華.老年人焦慮障礙誤診為帕金森病臨床分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16:3276-3578.

[9]Anguenot A,Loll PY,Neau JP,et al.Depression and Parkinson’s disease:study of a series of 135 Parkinson’s patients[J].Can J Neurol Sci,2002,29:139-146.

[10]Larsen JP,Tandberg E.Sleep disorders in patients with Parkinson’s disease:epidemiology and management[J].CNS Drugs,2001,15:267-275.

[11]Stein MB,Heuser IJ,Juncos JL,et al.Anxiety disorders in patients with Parkinson's disease[J].Am J Psychiatry,1990,147:217-220.

[12]Richard IH,Schiffer RB,Kurlan R.Anxiety and Parkinson’s disease[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,1996,8:383-392.

[13]Friedman JH,Brown RG,Comella C,et al.Fatigue in Parkinson’s disease:a review[J].Mov Disord,2007,22:297-308.

[14]Hossain JL,Ahmad P,Reinish LW,et al.Subjective fatigue and subjective sleepiness:two independent consequences of sleep disorders?[J].J Sleep Res,2005,14:245-253.

[15]Pavese N,Metta V,Bose SK,et a1.Fatigue in Parkinson’s disease is linked to striatal and 1imbic serotonergic dysfunction[J].Brain,2010,133:3434-3443.

[16]Grinberg LT,Rueb U,AIho AT,et a1.Brainstem pathology and non-motor symptoms in PD[J].J Neurol Sci,2010,289:81-88.

[17]Caballol N,Marti MJ,Tolosa E.Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson disease[J].Mov Disord,2007,22:S358-S366.

[18]蘇敏,劉春風(fēng),羅蔚峰.帕金森病睡眠障礙及影響因素研究 [J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2005,13:279-282.