張秋月 李艷瑋 王鳳梅 朱玲春 禹東川

(東南大學(xué)學(xué)習(xí)科學(xué)研究中心，南京市 210096，E-mail:zhangqiuyue900831@163．com)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種以社交障礙、語言交流障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄及重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙［1］，目前其發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)［3］。執(zhí)行功能是認(rèn)知的高級(jí)功能，已有研究證實(shí)ASD患兒執(zhí)行功能缺陷［3］，且其臨床癥狀與執(zhí)行功能缺陷有密切聯(lián)系［4］，因此對(duì)ASD患兒進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練有重要意義，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)ASD患兒開展執(zhí)行功能訓(xùn)練的研究報(bào)告較少，并且對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)尚缺乏形成性評(píng)價(jià)。本研究觀察執(zhí)行功能干預(yù)對(duì)ASD患兒的影響，并在干預(yù)過程中引入形成性評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年9月至2014年12月在南京某孤獨(dú)癥康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的ASD患兒12例，兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表［5］評(píng)分≥30分，符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版［6］診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。排除智商低于70的患兒。12例患兒中，男10例，女2例，年齡4～6歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組6例，兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。在實(shí)驗(yàn)前均與患兒家長(zhǎng)簽訂知情同意書。

1．2 干預(yù)方法 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均在孤獨(dú)癥康復(fù)中心接受常規(guī)的培智、康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組兒童在接受上述訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練，30 min/d，每周訓(xùn)練5次，訓(xùn)練12周，共60次。訓(xùn)練工具采用執(zhí)行功能訓(xùn)練系統(tǒng)，涉及抑制控制能力、工作記憶、認(rèn)知靈活性3個(gè)方面，其中，抑制控制能力采用Stroop、Go/No-Go范式，工作記憶采用N-back范式，認(rèn)知靈活性采用平板上的威斯康星卡片［7］，對(duì)兒童進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。

1．3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后的執(zhí)行功能、注意力及形成性，并進(jìn)行家長(zhǎng)訪談。

1．4 執(zhí)行功能評(píng)價(jià)方法 執(zhí)行功能的評(píng)價(jià)工具采用本課題組制訂的基于平板的執(zhí)行功能評(píng)測(cè)系統(tǒng)［7］，包括抑制控制能力、工作記憶、認(rèn)知靈活性3方面。其中，抑制控制能力測(cè)評(píng)采用Go/No-Go范式［8］，評(píng)定被試點(diǎn)擊正確率。抑制控制能力、認(rèn)知靈活性的評(píng)價(jià)是觀察患兒完成任務(wù)的正確率。工作記憶評(píng)價(jià)采用One-back范式［8］，記錄患兒連續(xù)回答正確的最大次數(shù)。

1．5 注意力評(píng)價(jià) 采用平板上舒爾特方格測(cè)驗(yàn)［9］，分為3×3、4×4、5×5共3個(gè)難度測(cè)驗(yàn)，完成時(shí)間自動(dòng)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SQLiteSpy查看并導(dǎo)出。觀察患兒正確完成任務(wù)所用的時(shí)間，時(shí)間越短，注意力越好。

1．6 形成性評(píng)價(jià) 形成性評(píng)價(jià)是對(duì)執(zhí)行功能訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組患兒的行為表現(xiàn)、掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容情況進(jìn)行量化評(píng)分，參考朱瑞［10］方法制訂形成性評(píng)價(jià)方法，成績(jī)滿分為100分。評(píng)價(jià)內(nèi)容為:(1)圍繞ASD兒童核心癥狀(包括配合度、注意力持續(xù)時(shí)間、問題行為、刻板及行為重復(fù)、言語溝通、目光接觸等指標(biāo))行為表現(xiàn)評(píng)價(jià)，共計(jì)60分;(2)被試掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容程度的評(píng)價(jià)，共計(jì)40分。

1．7 家長(zhǎng)隨訪 采用自編的半結(jié)構(gòu)式訪談內(nèi)容表進(jìn)行隨訪，包括兒童參加訓(xùn)練前后行為、語言、注意力、情緒等方面的變化。

1．8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后兩組ASD兒童各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

(1)執(zhí)行功能評(píng)價(jià):干預(yù)前兩組抑制控制能力、認(rèn)知靈活性、工作記憶評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05);干預(yù)后，對(duì)照組上述各評(píng)價(jià)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，而實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后，抑制控制能力、認(rèn)知靈活性均明顯提高(P均＜0．05)，但干預(yù)前后工作記憶情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組兒童認(rèn)知靈活性好于對(duì)照組(t=4．922，P=0．001)，其余指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＞0．05)，見表1。(2)注意力評(píng)價(jià):干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組兒童完成舒爾特方格3×3、4×4、5×5測(cè)驗(yàn)任務(wù)的時(shí)間均明顯短于干預(yù)前(P均＜0．05)，對(duì)照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組完成測(cè)驗(yàn)任務(wù)的時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0．05)。見表2。

表1 干預(yù)前后兩組ASD兒童執(zhí)行功能評(píng)價(jià)結(jié)果比較(x±s)

表2 干預(yù)前后兩組ASD兒童注意力評(píng)測(cè)結(jié)果比較(x ± s，s)

2．2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后形成性評(píng)價(jià)比較 實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)過程中，形成性評(píng)價(jià)評(píng)分呈上升趨勢(shì)，并且在干預(yù)后期趨于平穩(wěn)。干預(yù)后12周，形成性評(píng)價(jià)評(píng)分為(84．50±7．50)分，明顯高于干預(yù)第1 周的(65．33 ±8．43)分(t= －5．422，P=0．003)，見圖1。表明實(shí)驗(yàn)組兒童的行為表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為配合度提高、干預(yù)活動(dòng)表現(xiàn)好、言語溝通提高、問題行為減少等。

圖1 實(shí)驗(yàn)組兒童形成性評(píng)價(jià)評(píng)分

2．3 家長(zhǎng)隨訪 實(shí)驗(yàn)組家長(zhǎng)普遍反映，兒童在家中變得更愿意與人親近、互動(dòng)，能表達(dá)的詞匯、句子更豐富;注意力比以前更持久，識(shí)別數(shù)字、圖形等能力增強(qiáng);刻板行為、異常行為減少，能聽從指令。

3 討論

3．1 干預(yù)后ASD兒童執(zhí)行功能、注意力明顯改善 本文結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組ASD兒童執(zhí)行功能得到顯著提高，其中抑制控制能力、認(rèn)知靈活性進(jìn)步明顯，工作記憶也有一定改善。有研究表明，ASD兒童的抑制控制能力和認(rèn)知靈活性經(jīng)過訓(xùn)練后可得到顯著提高，從而減少刻板行為［11］，但工作記憶很難通過訓(xùn)練來提高［12－13］。本研究與上述研究結(jié)果一致，同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，工作記憶干預(yù)結(jié)果的個(gè)體差異較大，接受干預(yù)后大多數(shù)兒童的工作記憶明顯提高。ASD兒童抑制控制能力相對(duì)正常兒童較差，認(rèn)知靈活性也有損傷［11］。重復(fù)行為、狹隘興趣以及裝扮能力缺陷等臨床癥狀均與執(zhí)行功能缺陷有關(guān)，因此經(jīng)過有針對(duì)性的個(gè)性化干預(yù)，能提高受損的執(zhí)行功能，這對(duì)ASD兒童的康復(fù)意義深遠(yuǎn)。另外，接受執(zhí)行功能干預(yù)的兒童注意力顯著提高，這與很多研究結(jié)果相符，如Klingberg等［14］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)7～12歲ASD兒童經(jīng)執(zhí)行功能訓(xùn)練后可顯著提高注意力。執(zhí)行功能和注意力往往密不可分，正是由于ASD患兒缺乏抑制控制能力，導(dǎo)致無法抑制無關(guān)刺激，難于集中注意力;反之，執(zhí)行功能的自我管理和控制，使個(gè)體可以長(zhǎng)時(shí)間的處理更多更復(fù)雜的信息，而這對(duì)于其注意力的維持是不可或缺的。

3．2 干預(yù)后ASD兒童形成性評(píng)價(jià)明顯提升 接受干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組ASD兒童形成性評(píng)價(jià)評(píng)分顯著高于干預(yù)前，并呈平緩上升趨勢(shì)，這表明執(zhí)行功能干預(yù)對(duì)ASD兒童有明顯效果，且效果穩(wěn)定。ASD兒童大多情緒不穩(wěn)定，形成性評(píng)價(jià)情況會(huì)隨著情緒波動(dòng)而出現(xiàn)起伏。課堂上宜既進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練，同時(shí)也關(guān)注ASD兒童在配合度、問題行為等與孤獨(dú)癥核心癥狀相關(guān)方面的表現(xiàn)。

3．3 干預(yù)后ASD兒童日常表現(xiàn) 在隨訪中，家長(zhǎng)反饋兒童經(jīng)過執(zhí)行功能干預(yù)后，在日常生活中語言、認(rèn)知、情緒、注意力等方面都有較明顯改善。這進(jìn)一步表明，執(zhí)行功能干預(yù)不僅在課堂上有效，在日常生活中也表現(xiàn)出比較好的效果。

綜上所述，執(zhí)行功能干預(yù)可改善ASD兒童的抑制控制能力、認(rèn)知靈活性和注意力等，但對(duì)于工作記憶的改善效果甚微。但本研究受時(shí)間、合作機(jī)構(gòu)等條件限制，并且被試樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，是否長(zhǎng)期維持也值得進(jìn)一步跟蹤研究。

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