甘 濤，朱林林，楊 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都610041）

小腸鉤蟲病在中國(guó)鄉(xiāng)村是一種常見的人體寄生蟲病，輕度感染時(shí)除大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性或查見鉤蟲卵外，可沒有任何癥狀[1]，多因胃鏡檢查時(shí)偶然在十二指腸發(fā)現(xiàn)鉤蟲而確診[2]。重度感染時(shí)可導(dǎo)致小腸反復(fù)出血、繼發(fā)中重度缺鐵性貧血，可伴有腹痛、腹瀉、消瘦、異嗜癖等癥狀[3]。由于小腸鉤蟲感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往以原因不明的小腸出血就診，常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡無法確診，而重度鉤蟲感染在臨床上十分少見，如果大便常規(guī)檢查鉤蟲卵也呈陰性，診斷就很困難或容易出現(xiàn)誤診[4]。膠囊內(nèi)鏡目前在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，可對(duì)整個(gè)小腸實(shí)現(xiàn)全面的無創(chuàng)檢查，對(duì)提高小腸鉤蟲病的診斷率、評(píng)價(jià)感染范圍和嚴(yán)重程度有重要價(jià)值?，F(xiàn)將四川大學(xué)華西醫(yī)院2006年6月－2013年6月通過膠囊內(nèi)鏡診斷的17例小腸重度鉤蟲感染例報(bào)告如下。

1 分析對(duì)象與方法

1.1 資料來源

所有病例均來源于膠囊內(nèi)鏡檢查確診的小腸重度鉤蟲病感染患者?；颊吆喜⒇氀?，黑便，胃腸鏡檢查未見相關(guān)器質(zhì)性病變，所有病例的癥狀均為單純性小腸鉤蟲感染所致，不伴有其它小腸疾病。

1.2 方法

分析2006年6月－2013年6月膠囊內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的小腸鉤蟲病患者，選擇其中感染較重、臨床癥狀明顯的17例患者進(jìn)行回顧性研究方法分析[5]，對(duì)其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和膠囊內(nèi)鏡圖像進(jìn)行分析。

膠囊內(nèi)鏡為重慶金山科技有限公司的OMOM型產(chǎn)品。工作參數(shù)：拍攝速率2幅／秒，圖像分辨率30萬像素（VGA模式），膠囊內(nèi)鏡拍攝的圖片通過無線存儲(chǔ)方式存儲(chǔ)在患者背負(fù)的硬盤中，圖片總量約4.0－6.0萬張／人，檢查完畢后將硬盤中圖片導(dǎo)入閱讀系統(tǒng)按拍攝的先后順序依次閱讀，選擇出有鉤蟲存在的小腸圖片，計(jì)數(shù)蟲體總數(shù)，再判斷鉤蟲在小腸內(nèi)的感染范圍和嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床表現(xiàn)

17例患者均為四川人，其中男性9例，女性8例。年齡51－77歲，中位年齡63歲。4例為城鎮(zhèn)郊區(qū)居民，13例為農(nóng)村居民，既往均有赤手赤足于田間勞作史。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)黑便、暗紅色血便，同時(shí)伴有原因不明的缺鐵性貧血而就診，其中6例以慢性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，3例以腹脹、腹部不適和排便習(xí)慣改變等為主要表現(xiàn)，在下級(jí)醫(yī)院對(duì)癥治療效差而轉(zhuǎn)入我院診治?；颊卟〕套疃陶邽?月，最長(zhǎng)者為5年，平均為16.6月。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

17例患者大便隱血試驗(yàn)均為（＋），其中3例查見鉤蟲卵，血常規(guī)提示所有患者有中重度貧血（血色素2－8g／dl），中度貧血5例，重度貧血12例。3例外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比增高（7.6%－17.5%）。

2.3 膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果

所有患者首先進(jìn)行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，部分患者曾接受其他腹部影像學(xué)檢查（如小腸鋇餐，CT掃描和多普勒超聲等），但都沒有發(fā)現(xiàn)能解釋患者黑便和中重度貧血的病因，故診斷為“不明原因的小腸出血”而進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示重度鉤蟲感染：鏡下表現(xiàn)為小腸粘膜蒼白，腸腔內(nèi)有大量蠕動(dòng)的線狀蟲體，長(zhǎng)度約5－10mm，蟲體半透明，吸血后蟲體充血呈暗紅色，多數(shù)散在寄生，蟲體密度大時(shí)聚集成團(tuán)，部分蟲體吸附于腸壁，造成腸壁損傷和點(diǎn)狀出血，腸腔內(nèi)見暗紅色或咖啡色血性液體存在，部分患者回腸段可見蟲體死亡崩解后形成的殘骸。多數(shù)病例蟲體寄生于空腸段，有3例鉤蟲寄生于回腸段。

2.4 治療及預(yù)后

17例患者經(jīng)確診后接受抗鉤蟲治療治療，給予阿苯達(dá)唑（腸蟲清）0.4g Qn X 3天，同時(shí)給予止血、補(bǔ)鐵等對(duì)癥支持治療。治療后隨訪13例患者（時(shí)間3個(gè)月至5年），發(fā)現(xiàn)患者消化道出血和腹痛停止、貧血癥狀好轉(zhuǎn)或消失，大便隱血試驗(yàn)陰性，常規(guī)檢查均未查見蟲卵。其余4例未能隨訪到。

3 討論

人小腸鉤蟲病在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)是一種常見病，有較高的感染率，上世紀(jì)末的一次全國(guó)寄生蟲病調(diào)查顯示，鉤蟲平均感染率為17.17%[6]。但大部分患者感染程度較輕，一般沒有自覺癥狀，多在胃腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸鉤蟲[7，8]或鉤蟲在結(jié)腸異位生長(zhǎng)[9，10]，或大便常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵而確診[11]。作為一種土源性線蟲，鉤蟲主要通過鉤蚴鉆入經(jīng)皮膚直接感染，無需中間宿主，如果農(nóng)村田間勞作缺乏衛(wèi)生隔離防護(hù)，極易反復(fù)感染。本研究中的17例重度患者均有長(zhǎng)期田間勞作史，且都是免疫能力較低的中老年患者，從而發(fā)展為重度鉤蟲病[12]。

盡管鉤蟲病是一種常見病，但由于鉤蟲主要寄生于小腸段，缺乏特異性癥狀和體征，臨床診斷十分困難，常規(guī)試驗(yàn)技術(shù)手段中，涂片蟲卵檢出率很低，而糞便濃縮技術(shù)和加藤厚涂片法檢出率較高[6]，但需反復(fù)檢查，使用麻煩，故臨床上很少使用。而影像學(xué)手段中，常規(guī)內(nèi)窺鏡如胃鏡、結(jié)腸鏡僅能分別進(jìn)入十二指腸和末段回腸幾厘米至十幾厘米，不能有效窺視大部分小腸。放射技術(shù)中小腸鋇餐、腹部CT，MRI等雖能檢查整個(gè)小腸，但由于鉤蟲蟲體纖細(xì)，影像分辨率差，故診斷的準(zhǔn)確性也較差，臨床上也很少使用。針對(duì)小腸病變，有效的檢查手段是小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡。盡管前者可窺視大部分小腸，但操作技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，而且是一種有創(chuàng)檢查，故臨床上很少用于小腸鉤蟲病的檢查。在膠囊內(nèi)鏡用于臨床之間，小腸重度鉤蟲感染僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道[13]，一般是在用驅(qū)蟲藥進(jìn)行診斷性治療后，糞便中排出大量蟲體殘骸而確診。

膠囊內(nèi)鏡作為一種新型的無繩內(nèi)鏡，具有無創(chuàng)，患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，盡管進(jìn)入小腸后僅能隨機(jī)攝像，且易受腸液干擾、腸道蠕動(dòng)而漏診的缺點(diǎn)，但對(duì)各種小腸病變的診斷，特別是多發(fā)性小腸病變的診斷，如小腸多發(fā)息肉，寄生蟲病等，有特殊價(jià)值[14－18]。對(duì)重度鉤蟲感染，可清晰觀察到大部分鉤蟲蟲體，同時(shí)可有效評(píng)價(jià)感染的蟲體密度、分布范圍和腸壁損傷出血的情況。

盡管膠囊內(nèi)鏡對(duì)診斷小腸鉤蟲病是一種最直接、最有效的檢查手段，但目前檢查費(fèi)用十分高昂，最便宜的國(guó)內(nèi)產(chǎn)品，一次的檢查費(fèi)用都需3－4千元人民幣，國(guó)外產(chǎn)品價(jià)格更高，每次需要5－7千人民幣。因此對(duì)于輕癥疑診患者，不推薦進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查，可直接進(jìn)行診斷性治療[19]。對(duì)于懷疑有重度鉤蟲感染的患者，應(yīng)掌握如下指征：①有長(zhǎng)期或反復(fù)田間勞作史。②反復(fù)黑便、中重度貧血，但一般情況良好，無其它伴隨疾患。③胃腸鏡檢查和其它檢查未發(fā)現(xiàn)異常。如指征成立，可考慮進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查。如診斷明確，可按鉤蟲病治療，治療后只進(jìn)行臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的評(píng)估，一般不再復(fù)查膠囊內(nèi)鏡評(píng)估療效。

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