李亞騫，官真水

（四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200）

患者，男，31歲，因“頭痛發(fā)熱伴嘔吐一周”入院。既往無食物、藥物過敏史。入院診斷為結(jié)核性腦膜炎，給予HRZE強化抗結(jié)核方案，即異煙肼片600mg頓服、每日1次，利福平片450mg口服、每日1次，乙胺丁醇片750mg口服、每日1次及吡嗪酰胺片500mg口服、每日3次；同時給予布洛芬混懸劑及地塞米松注射液退熱、抗炎治療。治療8 d后，患者對抗結(jié)核方案耐受良好，病情有所好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，取腰3～4椎間隙處作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，給予異煙肼注射液（天津金耀氨基酸有限公司，規(guī)格為每支 100 mg∶2 mL，國藥準(zhǔn)字H12020970，批號為 1405091）100mg，為防止腦膜粘連，同時鞘內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀氨基酸有限公司，規(guī)格為每支 5 mg，國藥準(zhǔn)字 H12020515，批號為 14014181311）5 mg?；颊邔κ状吻蕛?nèi)給藥耐受好，無任何特殊不適，故4 d后進行第2次鞘內(nèi)注射，進針位置及藥品用法、用量、品規(guī)及批次均不變。在給藥至12min時，患者突然出現(xiàn)肢體無力，痛覺明顯減退。立即停止給藥，予以維生素B60.1 g靜脈滴注、維生素B1100mg肌肉注射、甲鈷胺0.5mg肌肉注射、拮抗異煙肼毒性、營養(yǎng)神經(jīng)。體格檢查示雙側(cè)腹股溝以下深淺感覺明顯減退，雙下肢肌力1級，肌張力降低，雙側(cè)腱反射消失，病理征未引出。患者基本呈截癱狀態(tài)，密切觀察病情變化。約25min后，患者雙下肢肌力開始恢復(fù)，可水平移動，約2級肌力，感覺障礙仍明顯。1 h后，患者雙下肢肌力基本恢復(fù)，仍感雙下肢麻木、痛覺減退。查見雙側(cè)腹股溝以下深淺感覺較前有所恢復(fù)，雙下肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，腱反射對稱?？紤]為鞘內(nèi)注射異煙肼所致藥品不良反應(yīng)，后未再鞘內(nèi)注射藥品。

討論：結(jié)核性腦膜炎治療的關(guān)鍵在于早期、聯(lián)合、足量、長期、分階段用藥［1］。因異煙肼和吡嗪酰胺具有較高的血腦屏障透過率，故兩藥聯(lián)用為治療結(jié)核性腦膜炎的首選藥物。推薦的抗結(jié)核方案有吡嗪酰胺（Z）+利福平（R）+異煙肼（H）+鏈霉素（S）4個月及Z+R+H+乙胺丁醇（E）4個月兩種，成人每日用藥量H 600mg，R 450 ～ 600mg，Z 1 500mg，S 750 ～ 1 000mg ，E 750 ～1 000mg［2］。此例患者用藥劑量符合診療規(guī)范。關(guān)于鞘內(nèi)注射的指征，在持續(xù)高顱壓、CT檢查發(fā)現(xiàn)有重度腦積水，經(jīng)保守治療不能解除而又危及生命時，則需采取引流術(shù)與減壓術(shù)；對于重度腦底部病變或脊髓病變型，除靜脈滴注抗結(jié)核藥物加激素外，給予鞘內(nèi)注射異煙肼及激素治療，可取得良好效果［2］。一項納入了16篇文獻1 108例患者（其中干預(yù)組580例、對照組528例）的Meta分析顯示，腦脊液置換合并鞘內(nèi)注射異煙肼及地塞米松療法具有更高的治愈率、更低的病死率和后遺癥發(fā)生率，但也有一些不良反應(yīng)發(fā)生［3］。此例患者采用鞘內(nèi)注射異煙肼及糖皮質(zhì)激素以進一步鞏固治療效果，其用藥指征是值得商榷的。但在患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)之后，臨床處理及時、得當(dāng)，防止了機體功能的進一步損害。因此，臨床應(yīng)引以為鑒，嚴(yán)格把握鞘內(nèi)給藥指征，同時應(yīng)掌握鞘內(nèi)注射的方法及可導(dǎo)致神經(jīng)毒性的常見的藥物種類。文獻［4］回顧顯示，鞘內(nèi)注射后可造成一過性截癱的抗菌藥物中，氨基苷類所占比例最大（85%）；從鞘內(nèi)注射的引起不良反應(yīng)次數(shù)上看，第1次注射占50%，第2次占20%，多次占30%，可見不良反應(yīng)多在早期發(fā)生。鞘內(nèi)注射在操作過程中，要采用正規(guī)的方法，以較小的單次藥物劑量，注射時抽取自身腦脊液與藥物混和均勻，再緩慢回抽腦脊液然后再緩慢注射，每次1～2mL，如此反復(fù)操作，持續(xù)30min以上，高顱壓患者應(yīng)待腦脊液壓力降至180mmH2O（1.765 kPa）以下時再行鞘內(nèi)注射治療，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時應(yīng)停止注射［4］。

參考文獻：

［1］武俊平，吳 琦.結(jié)核性腦膜炎診斷與治療研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25（1）:49-51.

［2］張世榮，張培元.結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19（2）:69-71.

［3］陳沛冬.腦脊液置換加鞘注異煙肼及地塞米松在結(jié)核性腦膜炎治療中的價值—薈萃分析［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2012.

［4］趙桂宏，劉 芳.鞘內(nèi)注射抗菌藥物引起不良反應(yīng)的國內(nèi)文獻回顧［J］. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（9）:709-711.