史立芬，謝小嵐，諶建萍

（桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500）

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用

史立芬，謝小嵐，諶建萍

（桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500）

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）診斷中的應(yīng)用。方法回顧性分析35例經(jīng)臨床明確診斷的CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的聲像圖特點(diǎn)，與產(chǎn)科臨床診斷結(jié)果對(duì)比。結(jié)果經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的CSP聲像圖特點(diǎn)分三型：孕囊型、部分型、混合型，診斷準(zhǔn)確率為91.5%。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是CSP的早期快速診斷方法。

瘢痕妊娠；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；診斷

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）為異位妊娠的一種極為少見(jiàn)的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠，發(fā)生率為0.45%[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高，該病的發(fā)病率也有所增加。由于峽部組織缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，出血后不易止血，可能發(fā)生大出血，極具危險(xiǎn)性，所以早期診斷尤為重要。作者回顧性分析35例CSP病例的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查CSP聲像圖的特點(diǎn)，為臨床提供準(zhǔn)確、快速的診斷方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年9月在本院婦產(chǎn)科臨床證實(shí)的CSP 35例，CSP的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組年齡20～46歲，平均（33±1.5）歲，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，剖宮產(chǎn)1~2次，其中2次剖宮產(chǎn)有5例。距離本次妊娠1~10年，其中1~5年有15例，5~10年有20例。停經(jīng)32～60天，尿HCG（+）或血HCG（+），不規(guī)則陰道流血15例，腹痛伴不規(guī)則陰道流血15例，5例無(wú)明顯不適癥狀。

1.2儀器與方法 使用飛利浦iU 22超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.5~7.5MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，將腔內(nèi)探頭放入陰道頂端。先常規(guī)觀察子宮、附件及盆腔情況，注意宮腔形態(tài)，明確孕囊的位置、大小、形態(tài)。然后仔細(xì)觀察孕囊與切口、宮腔及宮頸的關(guān)系，妊娠囊周邊血流分布情況，重點(diǎn)觀察子宮切口與妊娠囊之間的血流。子宮峽部有包塊者觀察包塊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況。

2 結(jié)果

臨床證實(shí)的35例CSP病例中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲有3例未能明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為91.5%，漏診率為8.5%。35例CSP中，孕囊型19例，表現(xiàn)為子宮下段前壁見(jiàn)妊娠囊，最大長(zhǎng)徑為12～28 mm，平均（19.0±1.7）mm，其中15例見(jiàn)卵黃囊及原始心管搏動(dòng)，4例僅見(jiàn)卵黃囊，CDFI示孕囊周邊可探及豐富的滋養(yǎng)血流（圖1）；部分型7例，妊娠囊下緣接近子宮下段，其下緣距子宮下段切口肌層距離均在1cm之內(nèi)，最大妊娠囊長(zhǎng)徑22～41mm，平均（24.0±2.3）mm，下段肌層血流較豐富（圖2）；混合型6例，表現(xiàn)為子宮下段及宮頸內(nèi)混合性回聲，包塊周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，頻譜呈低速低阻型（圖3）。

CSP部分型中有1例孕囊較大，最大長(zhǎng)徑為

41mm，未能明確診斷；CSP混合型中有2例未能明確診斷，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲考慮為難免流產(chǎn)。

3 討論

CSP表現(xiàn)形式多樣，本文把經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的CSP聲像圖特點(diǎn)分為三種類(lèi)型：（1）CSP孕囊型比較典型，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能直觀地顯示切口部位，并見(jiàn)孕囊及其內(nèi)存活胚胎，超聲檢出率較高。本組19例均明確診斷。（2）CSP部分型因一部分位于宮腔內(nèi)，經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，能注意孕囊下緣與切口間的距離，CDFI能發(fā)現(xiàn)孕囊下緣及子宮下段前壁肌層血流的變化，給臨床提供豐富的信息，引起臨床上的重視和合理處理。本組8例有7例明確診斷，孕囊下緣距子宮下段切口肌層距離均在1cm之內(nèi)，1例因孕囊較大，子宮下段切口顯示不滿意，未能明確診斷。（3）CSP混合型經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，回聲不均，在前壁下段切口處見(jiàn)不規(guī)則混合性包塊，部分外凸，包塊周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，頻譜呈低速低阻，阻力指數(shù)一般小于0.5。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢出率雖然低，但是也能直觀觀察到子宮下段前壁的厚薄、有無(wú)外凸，CDFI還能發(fā)現(xiàn)混合型回聲的血流情況，指導(dǎo)臨床合理治療，避免盲目清宮引起大出血，甚至威脅生命。本組2例未能明確診斷，主要原因是由于混合性回聲較大，與子宮下段邊界不清，內(nèi)部回聲以液性為主，CDFI顯示不敏感。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠雖然各型都有較特異的聲像特征，仍易與以下疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別[3]：（1）宮頸妊娠，孕囊著床于宮頸管內(nèi)，子宮頸明顯膨大，宮體正常大小，子宮峽部血流信號(hào)不豐富；（2）難免流產(chǎn)，孕囊著床在子宮腔內(nèi)，此時(shí)妊娠囊已變形，內(nèi)未見(jiàn)心管搏動(dòng)，著床部位宮腔及肌層血流顯示稍豐富，而子宮下段和宮頸肌層內(nèi)無(wú)異常血流信號(hào)，同時(shí)患者伴有陣發(fā)性腹痛、陰道出血等臨床癥狀。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的危險(xiǎn)性隨妊娠的進(jìn)展逐漸增加[4]，因此早期診斷顯得尤為重要，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)各型CSP均有較大的幫助，是早期檢查較好的方法。

[1]Fylstra DL，Pound Chang T，Miller MG，et al.Ectoplic pregnancy within a Caesarean doliveryscar:a case report. Am J Obstet Gynecol，2002，187：302

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（25）：1731

[3] 楊俊，黃道遠(yuǎn).彩色多普勒超聲對(duì)子宮切口妊娠的診斷價(jià)值.中國(guó)臨床研究，2010，12（23）：1127

[4] 宋玲，龔明，余本英.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：570