汪萬麗，管亞麗

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

·臨床護理·

頸性眩暈經皮激光椎間盤減壓術的護理

汪萬麗，管亞麗

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

目的探討頸性眩暈經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）治療的相關護理問題。方法回顧性分析18例頸性眩暈患者經PLDD治療的臨床資料。結果18例術中、術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。末次隨訪時，18例NRS評分較術前明顯下降（P<0.05）。TCD檢測：椎基底循環(huán)主要動脈（LVA、RVA、BA、LPCA、RPCA）血液流速較治療前有明顯改善（P<0.05）。結論經充分的術前準備、良好的術中配合與護理、細致的術后觀察，PLDD治療頸性眩暈效果滿意。

頸性眩暈；經皮激光椎間盤減壓術；護理

頸性眩暈（cervical vertigo）是指頸椎及有關軟組織，包括關節(jié)囊、韌帶、神經、血管、肌肉等發(fā)生功能性或器質性變化，導致椎-基底動脈系統(tǒng)血流障礙、缺血，引起以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為眩暈，多伴有頭痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、記憶力減退、視覺障礙等，嚴重影響患者的日常生活質量，甚至猝倒而致意外傷害[3-4]。2007年1月~2013年5月本院頸性眩暈患者18例采用經皮激光椎間盤減壓術 （percutaneous laser disc decompression,PLDD）治療后效果顯著，護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，男8例，女10例；年齡35~65歲，平均（41.5±16.8）歲。排除眼源性、耳源性及其它內科疾患導致的類似頸性眩暈癥狀的病例。伴頭痛13例，惡心嘔吐10例，耳鳴8例，頸肩痛9例。所有病例治療前均行X線、CT、MRI、經顱多普勒超聲（TCD）檢查。X線示：頸椎生理曲度變直或反曲，頸椎退變，鉤椎關節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎過伸過屈時椎體不穩(wěn)等。CT、MRI示：椎間盤突出或膨出及繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫硬膜囊及神經根，其中單間隙C4~52例，C5~63例，C6~72例；2個間隙C4~5、C5~62例，C5~6、C6~75例；3個間隙C4~5、C5~6、C6~74例。TCD示椎-基底動脈缺血。

1.2治療方法 所有患者均采用Nd：YAG激光治療儀進行治療?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊薄枕，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線機透視下定位，在氣管與頸動脈鞘之間確定穿刺點，取21G穿刺針經皮膚刺入椎間隙中心點，C型臂X線機透視證實穿刺部位正確，并在側位透視下將穿刺針尖端緩慢推進至椎間盤中后約1/3處。對多節(jié)段頸頸椎間盤病變者，同法插針2~3根。導針位置確定后，拔除針芯，置入光導纖維，以10J/s的預定能量向椎間盤發(fā)射激光，總能量為300~600J。

1.3觀察指標 應用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）[5]評價患者疼痛的嚴重程度，采用0~10數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。眩暈評定量表評分系統(tǒng) （dizziness assessment rating scale，DARS）[6]評估患者眩暈的嚴重程度。惡心嘔吐指數評估量表（index of nausea and vomiting and retching，INVR）[7]評估惡心嘔吐的嚴重程度。采用耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）[8]評估耳鳴程度。將耳鳴分為5級對應THI評分，l級（輕微）：1～16分；2級（輕度）：18～36分；3級（中度）：38～56分；4級 （重度）：58～76分；5級 （災難性）：78～100分。采用彩色經顱多普勒超聲儀探測基底動脈 （basilar artery,BA）、 雙側椎動脈（vertebral artery,VA）、大腦后動脈（postrial cerebral artery,PCA）血流情況。

1.4統(tǒng)計學處理 所有數據用（）表示，利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，對相關指標進行t檢驗。

2 結果

本組18例頸性眩暈患者全部獲得隨訪，隨訪時間12~50個月，平均（17.8±10.4）個月。所有患者手術過程順利，手術時間（18.3±6.2）分鐘，未見明顯出血，其中2例術中感頸部疼痛伴一側肢體麻木，及時停止激光照射后緩解。所有患者術中、術后均未見神經損傷、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時，患者眩暈及伴隨癥狀NRS評分較術前明顯下降，見表1。TCD檢測：椎基底循環(huán)主要動脈（LVA、RVA、BA、LPCA、RPCA）血液流速較治療前有明顯改善，見表2。

表1 治療前、末次隨訪眩暈及伴隨癥狀評分比較（，分）

與治療前比較*P<0.05

癥狀 n 治療前 末次隨訪眩暈 18 8.2±1.5 2.8±1.2*頭痛 13 6.2±1.6 1.3±2.2*惡心嘔吐 10 4.8±1.3 1.6±1.4*耳鳴 8 26.2±8.6 14.3±1.2*頸肩痛 9 6.8±2.1 2.0±1.4*

表2 治療前、末次隨訪TCD檢測血流峰速度比較（，cm/s）

與治療前比較*P<0.05

時間 n LVA RVA BA LPCA RPCA治療前 18 37.1±9.8 39.1±10.3 48.2±10.3 47.5±11.1 48.3±9.5末次隨訪 18 45.4±10.6*44.5±10.5*54.5±9.5*53.2±9.6*50.6±10.4*

3 討論

3.1術前護理

3.1.1心理護理 患者往往因眩暈嚴重，經保守治療效果不佳而被迫手術，PLDD雖是微創(chuàng)手術，但手術本身有一定的危險性和預后的不確定性，使得患者術前可能產生抑郁、焦慮等負面情緒，此外，大多數患者在術前會產生比較強烈的生理與心理的應激反應，而這些不良情緒對手術的預期效果會產生負面影響[9-10]。因此，根據患者文化程度和理解能力的不同進行健康教育，全面詳細地介紹PLDD手術的原理、注意事項、療效及安全性，介紹主刀醫(yī)生的技術水平和醫(yī)院相應設施，使患者產生信任感，消除恐懼心理。同時，手術前夜和術前半小時分別給予適當鎮(zhèn)靜藥減少患者焦慮。

3.1.2氣管食管推移訓練 術前2天開始由責任護士指導患者常規(guī)行氣管、食管推移訓練，以防止因術中牽拉氣管引起反射性嗆咳、憋氣、躁動而造成誤傷或影響手術操作[11]。氣管食管推移訓練前應向患者解釋目的和要求，使其理解和配合。推移訓練時取仰臥位，肩下墊一薄枕，使頭部后仰，用2~4指盡量把氣管及食管推移過中線（遠離手術側）。開始用力要緩和，逐漸增加力度，每次牽拉時間持續(xù)約20分鐘。

3.1.3術前準備 術前再次詳細詢問患者病史，包括曾患有何種疾病及做過何種治療，檢查頸部穿刺部位皮膚有無破潰、癤腫和瘢痕等，查看相關血化驗單，包括血常規(guī)、出血時間、凝血時間、肝功能等，以排除手術禁忌證。術前8小時禁食、禁水，以免術中及術后嘔吐導致誤吸或窒息。本組未發(fā)生誤吸或窒息。手術日晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有發(fā)熱、血壓過高或女性月經來潮等，應暫停手術。

3.1.4頸托選擇與適應 術后早期頸椎間盤的穩(wěn)定性下降，故患者術后需頸托固定1~2周。根據頸項形態(tài)選擇合適的頸托，每日適應性佩戴20~30分鐘。

同時，要對示范基地的農戶進行上門技術指導，做好農業(yè)機械設備的安裝調試、技術培訓等輔導工作，及時解決示范戶在技術運用過程中面臨的困難。

3.2術中護理 PLDD術是在局麻下進行的一種微創(chuàng)手術，術中患者神志清，頸部可有不同程度的膨脹不適感。此外，穿刺部位在頸部，位置高，患者難免產生恐懼感，術中與患者交談，分散其注意力，緩解緊張情緒。密切觀察患者生命體征，及時了解患者手術過程中癥狀與體征的變化，嚴防術中并發(fā)癥的發(fā)生。不恰當的激光照射可對人體造成意外損傷，術前、術中應告知患者不要正視激光特別是工作激光，同時應佩戴防護眼鏡，以避免激光照射引起角膜炎癥及視力下降等[12]。激光照射終止后，拔出光導纖維及穿刺導針，局部壓迫止血20分鐘，避

免局部血腫形成。本組2例術中感頸部疼痛伴一側肢體麻木，及時停止激光照射后緩解，其余患者無明顯不適。

3.3術后護理

3.3.1呼吸道護理 觀察生命體征，尤其是呼吸情況，保持呼吸道通暢，術后常規(guī)予吸氧，必要時備床邊氣管切開包。

3.3.2體位護理 術后要注意保持頸椎的穩(wěn)定性，臥床時頸椎兩側用沙袋固定制動，保持中立位，頸下墊一薄枕，使頸部微后伸，如有不適可適當抬高床頭，軸線翻身。

3.3.3飲食護理 術后患者宜多進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、富含維生素、纖維素的食物，如骨頭湯、雞蛋、蔬菜、新鮮水果等，以增強機體抵抗力，促進康復，同時可以促進腸道蠕動，防止便秘。

3.3.4感覺及運動功能的觀察 待患者麻醉消失后，觀察四肢感覺運動情況，并與術前作比較，聽取患者主訴，檢查四肢肌力及關節(jié)活動、皮膚感覺等，觀察手術療效，如有感覺運動減退或消失，應高度警惕術中損傷脊髓的可能，立即匯報醫(yī)生積極救治。

3.3.6并發(fā)癥預防 因頸椎病以中老年患者居多，應注意預防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、廢用性肌萎縮等。護理措施有：每2小時抬臀1次，夜間3~4小時抬臀一次；軸線翻身2次/d；六一散貼敷肩胛部、尾骶等易受壓部位；鼓勵深呼吸及有效咳嗽；足底泵治療，加強功能鍛煉等。

3.3.7康復訓練 護士應向患者說明康復訓練的目的、方法、原則及注意事項等，使患者及家屬了解早期積極的主動、被動康復訓練能鞏固手術療效、預防肌肉萎縮、促進患者康復等[13]。術后6小時可進行伸指、握拳訓練；上肢肌肉力量訓練；上肢帶動肩胛部活動，3次/d，每次20~30分鐘。術后1周根據病情指導患者進行適度的頸部前屈、后伸、側屈和側轉運動，每天1~2次。3個月后鼓勵患者做頸部康復操，方法包括：雙掌擦頸、左顧右盼、前后點頭、旋肩舒頸、頸項爭力、搖頭晃腦、頭手相抗、翹首望月、雙手托天、放眼觀景等[14]。動作要緩慢平穩(wěn)，循序漸進，持之以恒，以訓練部位有輕度疲勞感為度。

3.3.8出院指導 睡眠姿勢應恰當，仰臥位，盡量用低枕。加強飲食調理，合理營養(yǎng)，保持良好的心理。養(yǎng)成良好的坐、站、行及勞動姿勢，避免劇烈的頸部旋轉動作。注意頸部功能鍛煉，增加頸椎的穩(wěn)定性，減少頸性眩暈的復發(fā)。指導患者掌握改變體位要“三慢”，即抬頭轉頭慢、坐起慢和站起慢。告知患者眩暈發(fā)作時的緊急救護措施：立即臥床或抓支撐物、就地坐臥、閉眼，避免走動、睜眼，以免摔傷[15]。定期門診復查。

4 小結

頸性眩暈容易反復發(fā)作，一般單純西藥擴張血管或營養(yǎng)神經效果不理想，本文采用PLDD治療，效果顯著，表明充分的術前準備、良好的術中配合與護理、細致的術后觀察和指導是手術順利進行、減少術后并發(fā)癥、提高手術成功率的重要保障。

[1] 王建國，閆洪濤，張雷，等.銀質針導熱聯(lián)合正骨推拿治療頸性眩暈臨床研究.中國中醫(yī)急癥，2011，20（1）:40

[2] 范炳華，王新華，王鵬，等.三部推拿法治療頸性眩暈120例臨床療效觀察.浙江中醫(yī)藥大學學報，2011，35（4）:581

[3] 顧利軍.針灸刺血拔罐、TDP照射、穴位注射聯(lián)合眩暈停治療頸性眩暈隨機平行對照研究.實用中醫(yī)內科雜志，2013，27（3）:146

[4] 郭姜，王得志，丁全茂.頸源性眩暈的臨床研究進展.醫(yī)學綜述，2012，18（22）:3794

[5] 嚴廣斌.NRS疼痛數字評價量表numerical rating scale.中華關節(jié)外科雜志，2014，8（3）：410

[6] Felisati G，Pignataro O，Di Girolamo A，et al.Nicergoline in the treatment of dizziness in elderly patients.A review.Arch Gerontol Geriatr Suppl，2004，（9）:163[7] Fu MR，Rhodes V，Xu B.The Chinese translation of the Index of Nausea，Vomiting，and Retching.Cancer Nurs，2002，25（2）:134

[8] 孟照莉，鄭蕓，王愷.推薦一種耳鳴主觀評估量表.聽力學及言語疾病雜志，2007，15（4）：325

[9]Heneweer H，Aufdemkampe G，Van Tulder MW，et al. Psychosocial variables in patients with （sub）acute low back pain:an inception cohort in primary care physical therapy in The Netherlands.Spine，2007，32（5）:586

[10]Thomas JS，F(xiàn)rance CR．The relationship between pain-related fear and lumbar flexion during natural recovery from low back pain.Eur Spine，2008，17（1）：97

[11]尚洪平，朱玉妹.頸椎前路手術術前行氣管食管推移訓練的臨床意義.中華現(xiàn)代護理學雜志，2005，2（21）:1945

[12]黃美風，姜佳好，張典學.經皮穿刺激光椎間盤減壓術的圍手術期護理體會.中國醫(yī)藥指南，2010，8（35）:130

[13]林麗賢，章映麗，林秋萍，等.經皮激光椎間盤汽化減壓術90例圍術期護理.齊魯護理雜志，2011，17（8）:47

[14]伊智雄.中西醫(yī)結合治療頸椎病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:488

[15]孔青華，徐平.30例經皮頸椎間盤激光減壓術的護理.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（3）:88