羅 東 林艷梅 梁永藝 黃履群 陳健東

廣東佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院腦外科 佛山 528061

額顳部顱骨缺損常因顱腦外傷、高血壓腦出血、腫瘤等原因行去骨瓣減壓術所致，往往會出現(xiàn)顱骨缺損綜合征表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、易激惹、注意力不集中、記憶力障礙等，及時行顱骨修補術可減少相關并發(fā)癥。我們在2008-01—2013-12共收治標準大骨瓣減壓術后顱骨缺損患者45例，采取數字化三維成形鈦網行顱骨修補術，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組45例顱骨缺損患者均行額顳部標準大骨瓣減壓術后，其中男31例，女14例；年齡16～65歲，平均41．7歲；缺損原因：顱腦外傷術后36例，腦出血術后9例；顱骨缺損時間2～15個月，平均5．2個月；顱骨缺損部位：左側17例，右側29例，其中1例病人雙側缺損；材料均采用合資深圳生物橋數字化鈦網修補材料、鈦釘及配套專用螺絲刀。

1．2 方法 術前行顱腦CT 薄層掃描，層厚2mm，CT 數據采集后利用計算機軟件對顱骨進行三維重建，模擬缺損并做成顱骨缺損模型，運用計算機數字化技術模壓成形鈦網，使塑形后的鈦網大小、形狀與對側顱骨盡可能相似；術前鈦網常規(guī)高壓滅菌備用。手術均采用氣管插管全身麻醉，術前預防性應用抗生素；取原切口入路，必要時向兩端適當延長，沿切口注射腎上腺素鹽水，沿帽狀腱膜下分離，根據情況選擇性剝離顳肌，對已出現(xiàn)萎縮或粘連嚴重的顳肌不強行剝離；分離出皮瓣后暴露顱骨缺損邊緣，剝離時避免打開硬腦膜，以免損傷腦組織及產生腦脊液漏；將已數字化成形鈦網置于骨窗緣，縫線懸吊硬腦膜及顳肌于鈦網，鈦釘固定，徹底止血后，分別用雙氧水、生理鹽水沖洗術野后分層縫合頭皮各層，常規(guī)頭皮下放置引流管，加壓包扎，結束手術。術后對癥、抗癲癇治療。48～72h 后拔除頭部引流管。

2 結果

本組患者術后隨訪0．5～3．5a，平均1．5a，外表觀察頭部對稱適中，側面曲度適合；頭皮局部無刺痛，無卡壓感。CT 復查示鈦網與顱骨貼合良好。術后出現(xiàn)皮下積液1例，予穿刺抽液、局部加壓包扎后消失。繼發(fā)性癲癇3例，給予口服卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療后無再次發(fā)作。硬膜外血腫1例，給予反復注入小劑量尿激酶溶解血腫后引流干凈。無術后顱內再出血，無顱內感染、鈦網外露、鈦釘松動、嚴重排異反應、皮瓣壞死、切口裂開等情況，療效滿意。

3 討論

標準去大骨瓣減壓手術主要用于重型顱腦損傷、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死等患者的搶救治療，能及時解除腦疝、降低顱內壓，挽救患者生命；但大骨瓣減壓術后導致的顱骨缺損也會帶來一系列相關并發(fā)癥，如腦萎縮、腦組織軟化、腦室擴大、腦積水、繼發(fā)性癲癇、硬膜下積液等［1］；同時，大面積顱骨缺損會令患者不安全感加重，產生不良的心理陰影，影響其生活質量；所以，及時對顱骨缺損患者行顱骨修補術對保護腦組織、恢復美觀、減少神經功能缺失、改善其生活質量顯得尤為重要。我們認為，對于顱骨缺損直徑＞3cm 、顱骨缺損有礙美觀、缺損引起長期頭昏、頭痛且不易緩解者、腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者及嚴重精神負擔影響生活與工作者［2］，若無明顯手術禁忌證，應及時行顱骨修補術。

常用的顱骨修補方法主要包括自體顱骨瓣修補和應用高分子聚合物、金屬等異體材料修補，各有利弊；自體顱骨因其組織來源一致，符合人體解剖生理狀態(tài)，具有完整骨質結構以及回植后能形成骨性愈合等優(yōu)點，并且費用便宜；顱骨瓣的保存方法有包埋于皮下、低溫酒精保存或深低溫保存等，后2種方法可較好地保持骨瓣原樣，骨片不會被吸收，但目前對自體顱骨瓣保存的最佳溫度仍存在爭議，限制了推廣應用，有作者也認為自體骨瓣皮下保存與深低溫保存的臨床和基礎研究尚不完備，缺乏與臨床治療時間點相一致的實驗資料，需進一步研究［3］。異體材料包括高分子材料及鈦合金等，高分子材料具有良好的塑形性能，組織相容性好，強度適宜，不易降解等優(yōu)點，但價格昂貴，不易普及；鈦合金材料本身致炎及致敏性低，無毒，具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，耐腐蝕，組織反應性小，術前計算機輔助多點塑形效果佳，固定操作簡單，術后皮下積液發(fā)生率低，是目前大型神經外科中心和基層醫(yī)院神經外科采用最多的修補材料［4］；而且其抗拉力強，耐沖擊強度大，且可透放射線，不影響術后X 線、CT、MR 檢查等特點，同時密布的網孔有利于肉芽組織貫穿生長，使鈦板與組織完全融為一體。二維鈦網通過術前測量顱骨缺損范圍，選擇面積合適的鈦網，術者根據顱骨缺損形狀通過人工修剪塑形，存在難以塑成適合顱骨輪廓的形狀、與顱骨表面黏附程度不夠、較難達到患者的要求等缺點，除了手術費時、增加感染機會外，甚至會造成鈦網邊緣成角，影響術后的美觀或出現(xiàn)皮下積液、刺激頭皮導致疼痛等并發(fā)癥［5］，目前已較少應用。而數字化成形鈦網是通過螺旋CT 薄層掃描，根據患者對側顱骨形態(tài)，對稱性地為顱骨缺損患者提供準確的完全個體化的重建復原，鈦網經計算機三維塑形后，效果佳，手術操作簡單，手術時間明顯縮短，對組織創(chuàng)傷極少，外形滿意，可明顯減少手術并發(fā)癥。

通過應用計算機三維成形鈦網修補額顳部顱骨缺損，我們體會到以下幾點：（1）標準去大骨瓣減壓后額顳部骨窗底部基本上達到或接近顴弓水平，為達到解剖復位，以往多主張行顳肌下修補，鈦網底端不固定，將顳肌縫于鈦網表面，但顳肌下顱骨修補存在術中出血增多、顳肌二次損傷致萎縮、容易使硬腦膜破損及腦組織缺血等并發(fā)癥；本組病例多采用顳肌外修復顱骨，其具有簡單、出血少、避免顳肌二次損傷、不易傷及腦組織等優(yōu)點，在進行計算機數字成形時預留顳肌空間，將顳肌縫吊鈦網上可以解決顳肌卡壓、恢復顳肌功能和減少積液等并發(fā)癥［6］。（2）手術盡可能采取原切口入路以保持美觀，必要時兩端稍延長，便于暴露顱骨邊緣；對于骨緣超出原切口的，可在發(fā)際內原切口骨缺損最寬處作垂直向后的直切口，通過向外牽開皮瓣，暴露出骨緣和固定鈦網；嚴密縫合帽狀腱膜，減少皮膚張力，以防皮膚缺血壞死等。（3）術中將硬腦膜懸吊于骨窗四周，中央部硬腦膜或假性腦膜縫吊于鈦網上，通過減少硬腦膜與鈦板之間的空隙、留置引流管密閉負壓引流，避免術后積液及硬膜外血腫的發(fā)生。本組出現(xiàn)硬膜外血腫1例，可能與懸吊硬膜過于稀疏、皮下止血不徹底和引流不暢有關，經多次注入小劑量尿激酶溶解血腫后引流干凈。（4）對于行顱骨修補的時機，通常在第1次手術后的3～6個月、感染傷口行修補手術推遲到傷口愈合半年以上；也有提倡在術后患者顱內壓恢復正常，頭顱CT 與MRI檢查排除顱內血腫與腦水腫等禁忌證后早期行顱骨修補術［7］。

綜上所述，數字化三維成形鈦網修補標準大骨瓣減壓術后額顳部顱骨缺損具有手術操作簡單、塑形滿意、手術并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］張志福，徐國政，杜浩，等．顳肌下鈦網修補額顳部顱骨缺損50例［J］．中國臨床神經外科雜志，2011，12（6）：234．

［2］王忠誠．王忠誠神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：488-489．

［3］李宏．不同條件下保存后自體顱骨瓣活性的研究［J］．透析與人工器官，2013，24（4）：40-43

［4］張洪，程剛．數字化塑形鈦網在顱骨缺損修補中的應用［J］．臨床神經外科雜志，2009，6（5）：43．

［5］劉壽堂，李連，韋紅恩，等．數字化塑形與手工塑形鈦網在大面積顱骨缺損修補應用中的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（52）：10 289-10 292．

［6］寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等．顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補術式的臨床療效對比［J］．中國臨床神經外科雜志，2013，18（1）：39-41．

［7］鄧仲存，趙長安．去骨瓣減壓術后早期顱骨修補術對患者預后的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：27-28．