趙衛(wèi)東

河南澠池縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 澠池 472400

1 資料和方法

1．1 一般資料 2010-01—2012-11我科收治80 例腦出血患者，出血量5～40mL。其中并發(fā)上消化道出血22例，男12例，女10 例；年齡48～94 歲，平均62．2 歲；基底節(jié)區(qū)9例，丘腦6例，小腦3例，腦干3例，腦葉1例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT 確診為腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。腦出血合并上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血發(fā)病后2周內(nèi)有嘔血、肉眼下柏油樣便，血壓下降，大便潛血試驗(yàn)陽性等。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病前7d內(nèi)有服用抗凝藥物或抗血小板藥物史；（2）既往有凝血功能障礙疾病、血小板減少性紫癜、慢性肝腎疾病、消化道潰瘍等病史；（3）近3個(gè)月內(nèi)服用腎上腺皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等易引起消化道出血的藥物。

1．4 治療方法 22例患者均采用內(nèi)科保守治療，采用甘露醇、呋塞米或甘油果糖脫水，以達(dá)到控制顱內(nèi)壓及血壓的目的，奧美拉唑注射液40mg，靜滴，1次／d；胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200mL，其中50～100mL加入去甲腎上腺素1～2mg口服，仍不能止血者，余50～100 mL 冰生理鹽水加入血凝酶針1 000～2 000U 口服。有意識(shí)障礙或吞咽者可給予鼻飼導(dǎo)管注入；根據(jù)出血量可考慮給予輸血及補(bǔ)液治療。

1．5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］治療后嘔血和黑便等臨床表現(xiàn)完全消失，患者生命體征穩(wěn)定者為顯效；治療后臨床癥狀明顯改善，生命體征表現(xiàn)基本穩(wěn)定者為有效；無明顯改善者為治療失敗。

2 結(jié)果

80例腦出血中，上消化道出血22例（27．5%），死亡12例（54．54%）。顯效7例，有效5例，總有效率45．46%，

3 討論

應(yīng)激性潰瘍是在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸出現(xiàn)急性黏膜糜爛。腦出血是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見的急危重癥，而應(yīng)激性上消化道出血?jiǎng)t是其最常見的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為在腦出血后突然出現(xiàn)的嘔血和黑便，嚴(yán)重者可有煩躁不安、皮膚蒼白、血壓下降、尿量減少等外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。本組資料顯示，基底節(jié)區(qū)雖為腦出血的高發(fā)部位，但丘腦、小腦、腦干部位出血并發(fā)上消化道出血者發(fā)生率高；而從病情嚴(yán)重程度看，出血量大等病情嚴(yán)重者易并發(fā)上消化道出血。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道出血性主卒中合并上消化道出血的發(fā)生率為19%～48%［2］，本次臨床觀察提示的發(fā)生率為27．5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。本組病死率54．5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］，預(yù)示腦出血出現(xiàn)應(yīng)激性上消化道出血者病情嚴(yán)重，病死率高。

目前對(duì)于腦出血合并應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要考慮與如下因素有關(guān)：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的整合中樞［4］。腦出血病變波及下丘腦、腦干等部位，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸或交感-腎上腺髓質(zhì)軸發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)［5］，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加及胃蛋白酶的活性增高，繼而損傷胃黏膜屏障。（2）胃黏膜防御功能減弱。在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜局部發(fā)生微循環(huán)障礙導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧，使胃黏膜屏障受損，上皮細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的碳酸氫鈉，不能有效地中和滅活反彌散的H＋或胃蛋白酶，從而造成胃黏膜損傷。（3）胃黏膜內(nèi)源性前列腺素合成減少，對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用減弱，也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激性瘍的發(fā)生。

綜上，腦出血并上消化道者病情提示病情通常較為危重，病死率也較高，臨床應(yīng)加強(qiáng)警惕，力爭(zhēng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般腦出血患者出現(xiàn)上腹部飽脹感、頻繁呃逆等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮合并消化道出血可能，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，積極防治上消化道出血，以改善患者預(yù)后。

［1］蘭萍，邵錦霞，劉穎，等．奧美拉唑預(yù)防呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血的療效［J］．中國(guó)老年 醫(yī)學(xué)雜志，2011，31（11）：2 089-2 090．

［2］洪倩，郭強(qiáng)．腦卒中與上消化道出血的相關(guān)性研究［J］．云南醫(yī)藥，2012，33（1）：18-21．

［3］周曉宇，李立林，曹坤躍，等．腦出血急性期并應(yīng)激性潰瘍出血的臨床研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（2）：201-202．

［4］楊君．應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：1 035-1 036．

［5］薄艷林．急性腦出血并應(yīng)激性潰瘍58例臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（18）：70．