臧紹輝 尤淵明 王超杰 劉廣生 吳志斌

河南許昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 許昌 461000

三叉神經(jīng)痛為一種最常見的腦神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)，反復(fù)出現(xiàn)的陣發(fā)性疼痛，影響患者的正常工作及生活［1］。本文分析三叉神經(jīng)痛的病因及顯微手術(shù)治療的安全性及效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2013-01—2014-01收治的140例經(jīng)保守治療無效的三叉神經(jīng)痛患者，改用顯微手術(shù)治療，男60例，女80例，年齡20～96歲，平均（58±1．2）歲，癥狀發(fā)生部位：左側(cè)62例，右側(cè)78例，病史5～20a，平均病史5．2a。所選取的患者均接受過卡馬西平藥物治療。

1．2 術(shù)前影像學(xué)檢查 對(duì)140例患者實(shí)施磁共振檢查，繼發(fā)性病因9 例（6．4%），其中表皮樣囊腫5 例，聽神經(jīng)瘤2例，腦膜瘤2例。131例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)磁共振體層血管成像掃描，顯示壓迫責(zé)任血管106例，陽性率80．9%。

1．3 手術(shù)方法 9例繼發(fā)性腫瘤患者可采用顳下經(jīng)天幕或枕下乳突后入路，實(shí)施顯微手術(shù)切除術(shù)。131患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，先實(shí)施全麻，后采用微創(chuàng)乳突后鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)中注意保留巖靜脈，將三叉神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜小梁充分打開，全程探查三叉神經(jīng)根腦池段。觀察若神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜粘連束窄，導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉出現(xiàn)扭曲，需全程松解保證其復(fù)位。不能采用“梳理方法”，增加對(duì)神經(jīng)本身造成的創(chuàng)傷。探查顯示為陰性者，可切斷部分后根。術(shù)后常規(guī)留置患者于監(jiān)護(hù)病房1～2d，并注意觀察患者的生命體征、意識(shí)及血氧飽和度情況。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)治療情況 9例繼發(fā)性病因腫瘤患者實(shí)施全切，其中僅2例患者實(shí)施責(zé)任血管減壓。131例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中可見單純靜脈壓迫17例，單純動(dòng)脈壓迫75例，動(dòng)靜脈同時(shí)壓迫35例。其中8例患者無血管壓迫，但觀察三叉神經(jīng)周圍有局部蛛網(wǎng)膜蒼白、無透明性，表現(xiàn)為帶狀增厚，牽拉束縛三叉神經(jīng)根，而出現(xiàn)成交或軸性扭轉(zhuǎn)情況。術(shù)后放松解壓。其余4例患者因責(zé)任血管不明顯，采用切斷部分后根治療。

2．2 安全性 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例（6．4%），其中腦脊液漏2例，短暫聽力下降1 例，傷口局部感染而出現(xiàn)遷延愈合2例，氣顱2例，全麻插管及小腦腫脹而導(dǎo)致環(huán)勺關(guān)節(jié)發(fā)生脫位而出現(xiàn)聲音嘶啞分別1例，給予對(duì)癥治療后康復(fù)。其中1例因巖靜脈發(fā)生撕裂，未徹底止血而誘發(fā)血腫減壓，在手術(shù)后第2天實(shí)施CT 檢查后，患者突發(fā)枕大孔疝而死亡。

2．3 治療效果 140例患者接受治療后，疼痛立刻消失119例，癥狀有所改善13例，有效率94．3%（132／140），其余8例癥狀改善效果不佳，仍需繼續(xù)治療。有效患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月，2例復(fù)發(fā)（1．4%）。

3 討論

3．1 三叉神經(jīng)痛術(shù)前實(shí)施磁共振檢查的必要性 臨床多數(shù)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的主要原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜粘連及微血管壓迫，但因腫瘤繼發(fā)原因而誘發(fā)的情況，并不少見。本文中繼發(fā)性病因9例（6．4%），均因行磁共振明確診斷。采用磁共振檢查，不僅能清晰檢出微小腫瘤，同時(shí)還可清晰查看三叉神經(jīng)周圍血管情況，便于對(duì)癥治療，選擇最佳手術(shù)方法，提高治療效果［2-4］。

3．2 三叉神經(jīng)痛治療 三叉神經(jīng)痛為一種常見的腦神經(jīng)疾病，女性發(fā)病率明顯高于男性，且多發(fā)生于中老年，右側(cè)發(fā)病率多于左側(cè)。發(fā)生特點(diǎn)：頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病急、萬固定、燒灼樣、驟停、難以耐受的劇烈疼痛［5］。隨著病情的遷延，經(jīng)過封閉、射頻、藥物等治療后，部分患者后期會(huì)表現(xiàn)為不典型的三叉神經(jīng)痛，一些患者表現(xiàn)為持續(xù)性三叉神經(jīng)痛。臨床常用卡馬西平，用藥初期有效，但容易出現(xiàn)血小板下降、頭昏、皮膚過敏等不良反應(yīng)。一些中老年患者因藥效不佳、耐受性不良，而采用其他治療方法。微血管減壓手術(shù)應(yīng)用方便有效，且安全可靠。且考慮長(zhǎng)期治療效果，該手術(shù)方法比較理想。本次研究中，140例患者實(shí)施手術(shù)治療后，有效率94．3%，表明療效顯著。

3．3 手術(shù)要點(diǎn) 因后顱窩血管神經(jīng)比較復(fù)雜，為提高治療效果，保證手術(shù)安全有效進(jìn)行，可對(duì)患者實(shí)施全麻治療。取側(cè)臥頭位向下，頸肩角＞100°，可充分顯露三叉神經(jīng)根部，有效減少氣顱出現(xiàn)。手術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)注意避免腦脊液吸收速度過快，可有效防止小腦組織過度退縮，發(fā)生橋靜脈撕裂而出血，或腦干移位擺動(dòng)而影響正常的機(jī)體供血，出血供血障礙。手術(shù)中不需采用腦壓板牽拉，可緩慢釋放腦脊液，置換手術(shù)空間。將小腦水平裂充分打開，有利于擴(kuò)大顯微鏡視野，可清晰查看到三叉神經(jīng)根的入腦區(qū)，必須注意全程探查三叉神經(jīng)叢入腦區(qū)到Meckel氏窩腦池段。三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)不同于面肌痙攣微血管減壓術(shù)，在操作時(shí)應(yīng)注意區(qū)分：三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的骨窗位置應(yīng)靠上方，上緣可以顯露出橫竇下緣，外側(cè)達(dá)到乙狀竇位置；術(shù)中盡量保留巖靜脈，可有效防止小腦梗死發(fā)生。若責(zé)任血管為巖靜脈，且與三叉神經(jīng)緊密相連，不易分開，才需實(shí)施凝斷［6］。在電凝巖靜脈時(shí)，初始使用小功率，可有效防止靜脈壁與鑷子發(fā)生粘連及牽拉。若巖靜脈處理不當(dāng)，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。本文死亡1例，主要是因巖靜脈處理或切斷不當(dāng)。

［1］張少勇，馬獻(xiàn)昆，李建華，等．無框架立體定向下射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的研究［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，9（9）：668-670．

［2］劉宏，胡泳濤，秦云．通絡(luò)止痛方結(jié)合針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛48例［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（13）：209-212．

［3］溫媛媛，馬民玉．特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的三叉神經(jīng)微結(jié)構(gòu)及腦白質(zhì)異常［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，11（8）：532-533．

［4］舒凱，程立冬，王元星，等．顯微血管減壓術(shù)治療單純靜脈壓迫性三叉神經(jīng)痛［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（5）：508-510．

［5］梁純波，蔣海濤，王坤，等．星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（20）：85-88．

［6］馬鳴岳，王淵，高磊，等．應(yīng)用基于體素的形態(tài)測(cè)量學(xué)分析慢性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者腦灰質(zhì)形態(tài)改變［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（8）：1 170-1 174．