劉 勇 張 燕 曹興華

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 烏魯木齊 830099

連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式之一［1］，張偉等［2］認為股神經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)或間斷給予羅哌卡因均能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但間斷給藥可減少鎮(zhèn)痛藥用量。0．2%羅哌卡因是臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛常用濃度，具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離阻滯的特點，可安全有效地行股神經(jīng)阻滯。本研究擬確定0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入擬在全麻下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者25例，男14例，女11 例，年齡62～78 歲，體質(zhì)量55～89kg。ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：穿刺部位感染，糖尿病及周圍神經(jīng)病變、局麻藥過敏史。本研究通過本院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1．2 方法 入室后開放外周靜脈，常規(guī)吸氧，監(jiān)測BP、ECG和SpO2。操作前靜脈注射咪達唑侖1～2mg，患者仰臥位，患側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪單，腹股溝韌帶下2cm、股動脈外側(cè)1cm 處確定穿刺點。使用神經(jīng)刺激器（德國寶雅醫(yī)療，PAJUNK）和可留置神經(jīng)叢阻滯套件（100 mm，德國寶雅醫(yī)療，PAJUNK）經(jīng)穿刺點進針行股神經(jīng)定位，初始電流2 Hz，1mA。當出現(xiàn)股四頭肌收縮膝蓋跳動后，刺激電流逐漸減小到0．3mA，仍存在肌肉收縮時認為定位成功，所有穿刺均由同一具有資質(zhì)醫(yī)師完成。

麻醉方式采靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1～2mg／kg或依托咪酯0．1～0．3mg／kg，羅庫溴銨0．6mg／kg，舒芬太尼0．5～1mg／kg。麻醉維持：異丙酚4～6mg／（kg·h），1%七氟醚吸入，間斷注射羅庫溴銨和舒芬太尼維持麻醉。

清醒拔管后采用Dixon序貫法［3］進行試驗，0．2%羅哌卡因（100 mg／10 mL，批號20100104，AstraZeneca公司，瑞典）起始劑量為20mL，若阻滯完全則下1例減少2mL；若阻滯效果不完全則下1例增加2mL。注藥后15～30min測定股神經(jīng)支配區(qū)域（小腿內(nèi)側(cè)、大腿前面）痛覺，無針刺感覺認為阻滯完全。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，對容量進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法計算0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及其95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

25例患者中2 例（8%）出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙，1 例（4%）出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐而退出本研究。0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及其95%可信區(qū)間為15．1（13．4～16．7）mL。

3 討論

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的常用方法，適用于較少病例數(shù)研究半數(shù)有效劑量的計算。本研究根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果確定0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的初始注藥容量為20mL，參照Taboada［4］的研究方法確定每例增減容量為2mL。針對不同病患群體及不同術(shù)式特點的個體化醫(yī)療服務(wù)模式已得到廣泛應(yīng)用，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常用的方法之一［5］，Borgeat等［6］認為相比連續(xù)注藥方法，間斷注藥法可減少麻醉藥使用劑量，提高股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)同時被阻滯的成功率，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率［7］。本研究結(jié)果認為，0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及其95%可信區(qū)間為15．1（13．4～16．7）mL。本研究也有不足之處，為避免椎管內(nèi)麻醉殘余作用對股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果評價帶來影響，研究僅納入全麻下行手術(shù)的患者，得出結(jié)果應(yīng)用在椎管內(nèi)麻醉后鎮(zhèn)痛可能會產(chǎn)生誤差。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后間斷注藥0．2%羅哌卡因神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及其95%可信區(qū)間為15．1（13．4～16．7）mL。

［1］Ilfeld BM，Mariano ER，Girard PJ，et al．A multicenter，randomized，triple-masked，placebo-controlled trial of the effect of ambulatory continuous femoral nerve blocks on discharge-readiness following total knee arthroplasty in patients on general orthopaedic wards［J］．Pain，2010，150（3）：477-484．

［2］張偉，朱豐，胡焱，等．羅哌卡因股神經(jīng)導(dǎo)管不同給藥方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（1）：40-42．

［3］Dixon WJ，Massey FL．Introduction to Statistical Analysis［M］．4th ed．New York：McGraw-Hill，1983：428-449．

［4］Taboada M，Rodríguez J，Valino C，et al．What is the minimum effective volume of local anesthetic required for sciatic nerve blockade A prospective，randomized comparison between a popliteal and a subgluteal approach［J］．Anesthesia and Analgesia，2006，102（2）：593-597．

［5］李玉錦，趙麗娜，楊慶國．連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合氯諾昔康用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（7）：418-421．

［6］Borgeat A，Kalberer F，Jacob H，et al．Patient-controlled intersca-lene analgesia with ropivacaine 0．2% versus bupivacaine 0．15%after major open shoulder surgery：The effects on hand motor function［J］．Anesth Analg，2001，92（1）：21-23．

［7］Sharma S，Iorio R，Specht LM．Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty［J］．Clinical Orthopaedics and Related Research，2010，468（1）：135-140．