李登位 ，周 正

（1.華北理工大學 研究生學院，河北唐山 063000；2.煤炭總醫(yī)院 普外科，北京 100028）

急性闌尾炎是普外科常見病，經(jīng)抗生素保守治療后復發(fā)率較高，Mason等報道可達40.2%[1]。自19世紀開展闌尾切除術以來，開腹手術曾被認為是標準術式。1983年德國醫(yī)師Semm實施第一例腹腔鏡闌尾切除（1aparoscopic appendectomy，LA）距今已有30余年的歷史，開腹手術與微創(chuàng)腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)劣爭論從未停息；腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷、干擾小，術后康復快及美觀等優(yōu)點，微創(chuàng)技術在闌尾手術的應用范疇和手術方式都得以發(fā)展[2，3]。近年來又發(fā)展起來了單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道闌尾切除術等一系列新的技術。本文將闌尾炎的微創(chuàng)腹腔鏡手術方式演變及其進展做一綜述。

1 闌尾炎的腹腔鏡手術

1.1 腹腔鏡闌尾切除術的基本操作

根據(jù)是否需要建立氣腹可分為：氣腹LA及免氣腹LA。又根據(jù)打孔的數(shù)量可以分為：四孔法、三孔法、兩孔法、單孔法LA。早期在實施LA時，因受器械和技術熟練程度等的限制，一般多采用四孔法，并且認為LA僅適合單純性闌尾炎，但隨著經(jīng)驗的積累、技術的熟練及醫(yī)療器械的改進，闌尾穿孔、壞疽及膿腫形成者，也能取得與傳統(tǒng)手術同樣滿意的效果；另外，戳孔逐漸減至三孔、兩孔，甚至單孔；氣腹三孔法因暴露較好，操作方便，能完成全腹腔及盆腔的探查和較多復雜的手術，目前開展最普遍。一般氣腹壓力維持 1.1～1.5kPa，臍部建立腹腔鏡觀察孔 （1cm或0.5cm），首先完成全腹、盆腔探查，這是腹腔鏡手術的優(yōu)勢之一。操作孔（1cm）及輔助操作孔（0.5cm）可視具體情況改變?；颊呷☆^低足高位，左側傾斜15°～30°，盡量顯露回盲部。提起闌尾尖端，展開闌尾系膜，清楚顯示闌尾走行至闌尾根部?？捎贸暤?、電刀、雙極電凝等處理闌尾系膜，也可用絲線縫扎等處理系膜。闌尾根部用絲線結扎或圈套器套扎均可；遠端用絲線結扎但不剪斷線，切除闌尾，殘端闌尾粘膜用電凝鉤或超聲刀燒灼，直接拖出闌尾。如闌尾粗大，放入標本袋中自臍部穿刺孔取出。注意吸凈腹內積液，若闌尾化膿、穿孔或壞疽，伴較多腹內膿液，則沖洗腹、盆腔并放置盆底引流管自右下腹穿刺孔引出。如根部穿孔，則直接剪斷闌尾，電灼后殘端“8”字縫合。術中若發(fā)現(xiàn)已形成闌尾膿腫，則需明確膿腫周圍腸管結構，注意一邊分離膿腔，一邊吸除膿液，此時回盲部及周圍組織水腫明顯，注意操作輕柔，避免引起腸壁撕裂傷、腸壁穿孔。若闌尾已完全壞疽，殘端水腫、粘連成團，處理困難，則不必勉強離斷、結扎根部，直接沖洗干凈，放置引流管即可。主操作孔前鞘及觀察孔白線各“8”字縫合一針，副操作孔皮下無需縫合，切口應用無菌切口貼封閉[4]。

1.2 闌尾根部及殘端處理

闌尾根部的處理方法有套扎器、鈦夾、hem-o-lok、腹腔內打結，roeder節(jié)等多種方式。腹腔內打結和roeder節(jié)運用范圍較廣、廉價，相對耗費時間較多，要求醫(yī)師能熟練完成腔內打結。在闌尾直徑＜1cm，根部無化膿穿孔的患者使用鈦夾、hem-o-lok夾閉闌尾殘端是簡便、安全可行的，但患者的費用分別提高50元和300元不等[5，6]。傳統(tǒng)闌尾切除術大多要求在結扎闌尾根部的基礎上對闌尾殘端進行荷包縫合包埋，Street等[7]在一項對886例急性闌尾炎手術患者觀察發(fā)現(xiàn)，單純結扎和單純結扎加荷包縫合術后并發(fā)癥發(fā)生率是沒有差異的，他們建議在LA中使用單純結扎不但方便快捷，而且保留了完整的盲腸壁。Mangi等[8]在闌尾殘端炎的回顧性研究中，在2185例闌尾炎患者中，并未發(fā)現(xiàn)單純結扎與荷包縫合對闌尾殘端炎的發(fā)生有何差異。

1.3 并發(fā)癥及中轉開腹

LA指征與傳統(tǒng)開腹手術相同，除增加穿刺和氣腹外，其他并發(fā)癥種類大致相同，但由于LA可明顯減少切口的感染及腹腔膿腫，因此是肥胖患者的首選術式[9，10]。LA亦能減少腸梗阻發(fā)生率，可能與腹腔暴露好、腸管干擾減少有關，也可能因為無手術大切口，減少了腹內腸管、網(wǎng)膜、腹壁切口的粘連[11]。LA的中轉開腹率為46.5%以下[12]。常見中轉開腹原因有：（1）闌尾根部壞疽穿孔；（2）腸管或其他臟器與闌尾粘連嚴重，解剖關系不清；（3）腹膜外位或盲腸壁內異位闌尾；（4）闌尾惡性腫瘤；（5）嚴重的副損傷，如損傷鄰近腸管；（6）周圍膿腫形成；（7）闌尾動脈出血難以控制。但隨著新手術器械的開發(fā)應用、操作技術的熟練，LA操作相對簡單，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可鏡下完成闌尾根部穿孔修補、縫合止血，分離闌尾周圍膿腫、粘連，縫合損傷腸管等操作，避免血管損傷出血，甚至可完成闌尾腫瘤的腹腔鏡下右半結腸切除術，中轉開腹率逐漸降低。無論如何，適時中轉開腹取決于術者的外科判斷、經(jīng)驗及能力，這是保證患者安全、手術成功的措施[13]。

2 腹腔鏡技術應用的新進展

2.1 腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術

免氣腹技術是利用器械將前腹壁懸吊來創(chuàng)造手術空間，不會增加腹內壓，免除了氣腹并發(fā)癥，且部分手術可不使用全身麻醉，但所建立的腹腔內操作空間相對較小。然而，闌尾切除術過程簡單，對操作空間的要求相對較低，免氣腹技術完全可以勝任。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術（gasless laparoscopie appendectomy，GLA）與傳統(tǒng) LA在中轉開腹率、術中和術后并發(fā)癥等方面無明顯差異，而住院費用明顯較傳統(tǒng)LA低，因避免了全身麻醉及二氧化碳氣腹，故手術適應證可以相對擴大。但GLA也有一些局限性，懸吊所建立的操作空間較小，尤其是肥胖患者，肌松效果不佳者操作空間更小。若患者腹式呼吸較強，術中則可見腸管如潮水般起伏，手術操作需在“退潮”時進行。所以GLA需要選擇合適的患者，需要麻醉科的有力支持，更需要熟練的手術技巧[14，15]。

2.2 單孔腹腔鏡及自然腔道內鏡闌尾切除術

隨著“腹壁無痕”這一手術理念的提出，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上，單孔腹腔鏡、針式內鏡、經(jīng)自然腔道內鏡等一些列的新式內鏡技術逐漸涌現(xiàn)。臍孔位于腹壁中央，腹腔鏡通過臍孔可方便地觀察到整個腹腔，臍孔處的腹壁結構簡單且薄，又無大血管和神經(jīng)，擴大穿刺口較方便，穿刺口愈合后的小疤痕又可以和臍的自然疤痕融為一體；因此，絕大部分的腹腔鏡手術都將臍孔作為觀察孔和標本取出孔，其他操作孔根據(jù)手術需要位于臍孔周圍[16]。為了進一步發(fā)揮腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，早在1992年Pelosi等就已開展了25例經(jīng)臍單孔闌尾切除術[17]，但此技術用常規(guī)腹腔鏡及器械操作，難度大，手術時間長，未被大家認可并獲得推廣。美容要求高的患者，即使是傳統(tǒng)腹腔鏡的幾道細小瘢痕也難以接受，促使了單孔腹腔鏡的新熱潮，隨著醫(yī)療器械的不斷改進、技術的逐漸熟練，常規(guī)腹腔鏡器械也可完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術[18,19]。胡三元[20]認為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡最大的優(yōu)勢是無瘢痕，在保證安全的情況下，＞86%的患者愿意選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，只是操作難度加大、手術時間延長，所以需經(jīng)過較長時間的訓練，嚴格選擇患者，如BMI＜28、美容要求高、病變處不需復雜操作的患者不宜實施。經(jīng)自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進入體內、穿過管壁進行診療的全新理念的手術方法。自2004年Apollo團隊報道成功行NOTES動物試驗后，10余年來，NOTES逐漸應用于臨床外科，即通過自然腔道（胃、直腸、陰道、膀胱）實施外科手術，如經(jīng)直腸或陰道闌尾切除術、經(jīng)陰道或經(jīng)胃膽囊切除術等。目前，NOTES技術的發(fā)展尚處于起步階段，對其發(fā)展方向還有爭議，專用器械、感染預防等也需進一步研究。但NOTES具有無瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。但鑒于傳統(tǒng)腹腔鏡術后，患者的痛苦有限，這項新技術雖然并不足以完全取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術，卻對腹腔鏡技術的改進及研究提供了新思路[21～23]。

3 內鏡下逆行闌尾炎治療技術

內鏡下逆性闌尾炎治療 （endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）最早在2012年被報道。ERAT步驟包括：經(jīng)內鏡闌尾腔插管、闌尾腔減壓、內鏡下逆行闌尾造影、闌尾支架引流、闌尾腔沖洗[24]。至2014年共41例患者進入研究，其中34例明確診斷為急性單純性闌尾炎；7例急性闌尾炎被內鏡排除在外。除1例患者未找到管腔外，33例完成ERAT，32例患者腹痛立即解決，臨床成功率為97%，只有一個失敗案例（3%）：實施ERAT后因穿孔行緊急闌尾切除術。中位隨訪期為12個月。在隨訪期間，沒有長期的并發(fā)癥，2例（6.2%）有復發(fā)性腹痛而接受闌尾切除術。ERAT技術的優(yōu)勢有：（1）內鏡下行闌尾插管闌尾腔減壓后，患者疼痛癥狀可迅速緩解，可立即恢復日常的活動，避免了外科手術后的切口疼痛；（2）ERAT技術創(chuàng)傷小、無瘢痕，操作快捷、方便，初步的臨床結果顯示，患者無出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成等并發(fā)癥。ERAT技術將來可以在門診開展，節(jié)省了醫(yī)療資源；（3）ERAT技術保留了闌尾潛在的生理功能。該技術目前主要適用于急性單純性闌尾炎的患者，對于可疑有闌尾壞疽、穿孔的患者，仍建議手術切除治療；且研究病例少，隨訪時間短，需要大規(guī)模多中心的臨床研究[25]。

4 展望

綜上所述，腹腔鏡手術對急性闌尾炎具有診斷明確、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，在診療急性闌尾炎方面是安全可行的。隨著腹腔鏡外科技術的日漸完善，設備器械的不斷更新，加上人們生活習慣的改變，肥胖患者數(shù)目的增多，患者美容需求及安全性需求越來越高，快速、安全、微創(chuàng)的腹腔鏡手術將是未來外科學發(fā)展的新趨勢。

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