代 喆，徐焱成

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北武漢 430071）

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）在糖尿病腎臟病變的發(fā)展過(guò)程中具有重要的標(biāo)志性意義，被廣泛應(yīng)用于糖尿病腎臟病變的早期診斷[1]。MAU是腎小球和腎小管聯(lián)合損傷的結(jié)果，合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)是正常蛋白尿患者的3.6倍[2]。另外，MAU對(duì)1型糖尿病和2型糖尿病的致死和非致死性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。然而在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，MAU檢測(cè)耗時(shí)較為復(fù)雜，因此近年來(lái)一些有價(jià)值的腎臟功能指標(biāo)也進(jìn)入了臨床使用。

血清胱抑素 C（cystatin C，CysC）是由有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種低分子量蛋白，可以自由透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。血清β2微球蛋白（β2 microglobumin，β2MG）存在于大部分有核細(xì)胞中，正常情況下，β2MG的合成率和從細(xì)胞膜上的釋放量較恒定，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后99.9%被近曲腎小管重吸收。因此，CysC和β2MG都可以用于評(píng)估腎小球的損傷。研究已發(fā)現(xiàn)，CysC是評(píng)估MAU特異性和敏感性較好的指標(biāo)[4]，β2MG在微量白蛋白尿患者中與GFR呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[5]。本研究擬在2型糖尿病患者中評(píng)估血清CysC和β2MG對(duì)微量白蛋白尿的評(píng)估價(jià)值，為糖尿病腎臟病變的臨床評(píng)估和預(yù)后判定提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年9月～2014年6月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者1232例納入本項(xiàng)研究分析，其中男 735例 （57.9%）、女 497例（42.1%）；平均年齡（58.72±10.13）歲。 入選對(duì)象為入院后進(jìn)行了全面的糖尿病腎臟并發(fā)癥評(píng)估的患者。排除對(duì)象：妊娠、合并糖尿病急性并發(fā)癥者、合并高血壓或正在服用降壓藥、合并甲狀腺功能減退癥、合并嚴(yán)重肝腎功能不全及其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 糖尿病并發(fā)癥的診斷

糖尿病腎臟病變（diabetic nephropathy，DNP）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中國(guó)糖尿病防治指南。根據(jù)尿白蛋白排泄率將患者分為兩組，尿白蛋白排泄率＜30mg/d為正常白蛋白尿組 （normal albuminuria，NAU組），尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h為微量白蛋白尿組 （microalbuminuria，MAU組）。eGFR應(yīng)用腎病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）方法計(jì)算。

1.3 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

所有患者均于空腹測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定血壓3次，計(jì)算平均血壓，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中國(guó)高血壓防治指南。

1.4 生化指標(biāo)檢測(cè)

采用免疫透射比濁法檢測(cè)hs CRP，酶法檢測(cè)CysC（批間變異系數(shù)＜15%，靈敏度 300pg/ml），尿素氮（BUN），肌酐（Cr）和靜脈血糖。所有生化檢查均在Beckman AU5400自動(dòng)分析儀上完成。留24h尿液進(jìn)行尿 β2MG和尿 ALB的檢測(cè)，血β2MG（批間變異系數(shù)＜15%，靈敏度 4.75ng/ml），尿 β2MG（批間變異系數(shù)＜15%，靈敏度 5ng/ml）和尿ALB（批間變異系數(shù)＜15%，靈敏度5ng/ml）的測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法（西門子IMMULITE 1000），糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)需要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布數(shù)據(jù)后進(jìn)行分析。本研究中的非正態(tài)分布數(shù)據(jù)為BUN和靜脈血糖，經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。診斷敏感度和特異度采用ROC曲線法。應(yīng)用logistic多元回歸分析探討微量白蛋白尿的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組患者的基線情況

表1正常蛋白尿與微量白蛋白尿2組患者的基線情況

本研究中，NAU組共735例，男392例、女343 例；平均年齡（57.97±12.07）歲；MAU 組共 497例，男 287 例、女 210 例；平均年齡（60.77±11.99）歲。表1示，與NAU組相比，MAU組的病程顯著增長(zhǎng)（P＜0.01），收縮壓和舒張壓水平顯著增高（均P＜0.05），血 β2MG、尿 β2MG、BUN、Cr、UA、CysC水平均顯著升高 （均P＜0.01），eGFR水平顯著降低（P＜0.01）。

2.2 血β2MG和CysC對(duì)微量白蛋白尿的評(píng)估效應(yīng)

應(yīng)用血β2MG和CysC對(duì)微量白蛋白尿進(jìn)行ROC曲線分析（圖1），發(fā)現(xiàn)CysC對(duì)微量白蛋白尿的 ROC曲線下面積為 0.63 （95%CI 0.58～0.68），最佳診斷閾值為1.16mg/L，特異性為82.17%，敏感性為38.86%。血β2MG對(duì)微量白蛋白尿的ROC 曲線下面積為 0.64（95%CI 0.59～0.70），最佳診斷閾值為186.5ng/ml，特異性為78.61%，敏感性為51.14%。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，CysC≥1.16mg/L的患者尿白蛋白水平顯著升高 （P＜0.01），血β2MG≥186.5ng/ml的患者尿白蛋白水平顯著升高（P＜0.01）。

2.3 微量白蛋白尿的相關(guān)因素分析

相關(guān)分析顯示，尿白蛋白、血CysC和血β2MG之間均顯著相關(guān)（均P＜0.01）。為了解在男性和女性中尿微量白蛋白的影響因素，我們分別以病程、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、HbA1c、血β2MG、 尿 β2MG、Cr、eGFR、UA、CysC 和 CRP 作為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析。分析顯示在男性中，收縮壓、血β2MG和糖尿病病程均是尿微量白蛋白的決定因素 （β=0.0351、0.0061、0.064，均 P＜0.05）；在女性中，收縮壓、血 β2MG、血肌酐和eGFR均是尿微量白蛋白的決定因素（β=0.0454、0.0294、0.1157、0.06，均 P＜0.05）。

3 討論

微量白蛋白尿被認(rèn)為是糖尿病腎臟病變發(fā)展過(guò)程中的核心事件和標(biāo)志性事件。微量白蛋白尿?qū)μ悄虿∧I臟病變，終末期腎病，1型糖尿病及2型糖尿病中致死和非致死性心血管結(jié)局，普通人群中的高血壓均具有重要的預(yù)測(cè)性意義。改善血壓，血糖，針對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻斷治療均被證實(shí)具有防治微量/大量白蛋白尿的作用[3]。因此對(duì)于微量白蛋白尿的早期發(fā)現(xiàn)和防治具有非常重要的意義。本研究顯示，糖尿病并MAU患者相對(duì)正常白蛋白尿患者具有病程較長(zhǎng)，血壓水平較高，血 β2MG，尿 β2MG，BUN，Cr，UA，CysC 水平較高，eGFR水平較低的特點(diǎn)。Hu等人的研究發(fā)現(xiàn)，合并MAU的2型糖尿病患者有病程更長(zhǎng)，吸煙和糖尿病視網(wǎng)膜病變比例更高的特點(diǎn)[6]。Pasko等人的研究發(fā)現(xiàn)，合并MAU的2型糖尿病患者具有血糖水平更高，腰圍更大，病程更長(zhǎng)，血壓水平更高的特點(diǎn)[7]。

圖1A 血β2MG對(duì)尿白蛋白診斷閾值的ROC曲線分析；圖1B 血CysC對(duì)尿白蛋白診斷閾值的ROC曲線分析

既往研究探討了CysC和血β2MG對(duì)微量白蛋白尿的診斷閾值。在本研究中顯示，CysC（切點(diǎn)為 1.16mg/L）和血 β2MG（切點(diǎn)為 186.5）對(duì) MAU均有較好診斷價(jià)值。Jeon等的研究以1.06mg/L作為CysC的界限，發(fā)現(xiàn)在高于此值時(shí)，患者的白蛋白肌酐比，血清肌酐和eGFR值都有明顯差異[8]。Assal等的研究提示，CysC是糖尿病腎臟病變中較為敏感和特異的指標(biāo)[9]。Aksun等人的研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病并MAU患者中，血清CysC水平明顯升高，β2MG無(wú)差異。CysC和β2MG均與血肌酐呈正相關(guān)，與GFR呈負(fù)相關(guān)[10]。Mojiminiyi等人的研究顯示，CysC對(duì)eGFR的診斷價(jià)值優(yōu)于β2MG，當(dāng)以1.4mg/L作為切點(diǎn)時(shí)，CysC對(duì)eGFR＜60ml/min/1.73m2的診斷敏感度為87%[11]。本研究進(jìn)一步的相關(guān)分析顯示，CysC和血β2MG與MAU呈現(xiàn)明顯相關(guān)，而在回歸分析中，男性和女性均顯示血β2MG是MAU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外與多數(shù)研究一致的是，糖尿病病程[12～14]和收縮壓[13，14]是 MAU 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

尿白蛋白排泄的增加是腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)增加和腎小管回吸收減少的綜合結(jié)果。腎小球毛細(xì)血管功能和結(jié)構(gòu)的異常會(huì)導(dǎo)致腎小球壓力增加，濾過(guò)系數(shù)增加，結(jié)構(gòu)和濾過(guò)膜選擇性的改變。糖尿病會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜的內(nèi)皮細(xì)胞層，基底膜和足細(xì)胞層的綜合改變。β2MG（分子量12kDa）和CysC（分子量13kDa）是小分子蛋白，可以自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障。因此在多個(gè)研究中都顯示其對(duì)腎臟損傷的良好預(yù)測(cè)效果[15，16]。研究顯示，CysC比肌酐能更好的診斷輕度至中度的慢性腎臟病變[17]，一項(xiàng)meta分析也提示CysC與GFR的相關(guān)性比肌酐更好[18]。

綜上，本研究在一個(gè)較大樣本的不合并高血壓的2型糖尿病群體中探討了血CysC和β2MG對(duì)微量白蛋白尿的診斷作用，并通過(guò)相關(guān)和回歸分析進(jìn)一步確認(rèn)了血CysC和β2MG與微量白蛋白尿之間的明顯相關(guān)關(guān)系。下一步研究需要進(jìn)一步探討血CysC和β2MG與其他腎臟損傷標(biāo)志物之間的關(guān)系，以較為簡(jiǎn)便的檢查方法進(jìn)行聯(lián)合診斷，為臨床糖尿病腎臟病變的預(yù)防、治療和預(yù)后提供依據(jù)。

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