孫淑玲 吳 丹河南駐馬店市中心醫(yī)院婦一科 駐馬店 463000

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者的護理體會

孫淑玲 吳 丹
河南駐馬店市中心醫(yī)院婦一科 駐馬店 463000

N-甲基-D-天冬氨酸；邊緣葉腦炎；畸胎瘤；護理體會

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）受體腦炎是一種病程可逆的自身免疫性腦炎，屬邊緣葉腦炎［1］。該病首先在患有畸胎瘤的女性患者中發(fā)現(xiàn)，臨床特點包括：精神癥狀、意識障礙、通氣不足、多動及自主神經(jīng)紊亂等［2］，血液和腦脊液抗NMDA受體陽性可確診［3］。該病可分為前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運動功能亢進期、恢復(fù)期［4］，各期均有較為特征性的臨床表現(xiàn)，因此各期的護理重點不同［5］，且該病患者多病情重、病程長、護理難度大，目前缺乏有效、系統(tǒng)的護理措施。本文結(jié)合我院2000-01-2014-08診治的72例抗NMDA受體腦炎患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組72例患者，男17例，女55例；年齡18～53歲；除外其他免疫性腦炎；腦脊液抗NMDA受體陽性72例，伴血抗NMDA受體陽性43例，可確診為抗NMDA受體腦炎，其中31例合并卵巢畸胎瘤。確診后31例伴畸胎瘤患者均行全麻下腹腔鏡畸胎瘤剔除術(shù)，72例均進行免疫治療，包括丙種球蛋白400mg/（kg·d），甲潑尼龍20mg/（kg·d）。經(jīng)積極治療及精心護理43例病情好轉(zhuǎn)出院，6例死于多臟器功能衰竭，23例放棄治療，死于呼吸衰竭?；颊叩钠骄≡簳r間為56.3d。

2 護理體會

Lizuka和Sansing等［4，6］將抗NMDA受體腦炎病程分為5期，包括前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運動功能亢進期、逐漸恢復(fù)期，各期可有交叉，并無嚴格的界限。

2.1 前驅(qū)期 70％的患者存在前驅(qū)期，持續(xù)5～14d，該期患者無特異性表現(xiàn)，多呈類感冒癥狀，多以上呼吸道感染、頭痛就診于門診。該期診治護理原則以對癥支持為主。

2.2 精神癥狀期 精神癥狀期多表現(xiàn)為焦慮、恐懼、偏執(zhí)、淡漠、抑郁、幻覺以及妄想。短期記憶力減退及順行性遺忘常見。入院時應(yīng)去除患者的隨身的危險物品，如手表、項鏈、耳釘?shù)?；安裝床擋，防止墜床及外傷；對于不能自主進食的患者需留置鼻胃管，保證營養(yǎng)物質(zhì)及口服藥物的攝入；對于可能發(fā)生危險行為的患者予以適當保護性約束；盡量保持環(huán)境安靜、避免刺激因素，操作集中，動作輕柔，酌情給予心理疏導(dǎo)。

文獻報道［2］，多數(shù)患者在發(fā)病3周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作（76％），以全身強直-陣攣性發(fā)作最常見，其次為復(fù)雜部分性發(fā)作。因此需對患者進行24h持續(xù)看護，加強心理疏導(dǎo)，使患者保持情緒穩(wěn)定；床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、氧氣裝置、負壓吸引裝置，備好抗癲癇藥品；抽搐發(fā)作時應(yīng)協(xié)助患者去枕平臥、頭偏向一側(cè)、松解衣領(lǐng)、給予吸氧，將壓舌板置于口內(nèi)以防舌咬傷及窒息；注意觀察患者意識和瞳孔變化，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物并觀察用藥效果［7］。

此外，本組患者病程長，均需長期靜脈給藥，因此應(yīng)合理使用靜脈，先從遠心端末梢靜脈開始計劃使用；為避免重復(fù)穿刺，可置靜脈留置針并妥善固定，密切觀察穿刺局部皮膚，防止外滲；對于周圍血管條件差的患者可考慮行中心靜脈置管術(shù)。

2.3 無反應(yīng)期 發(fā)病10～20d后患者向無反應(yīng)期過渡，處于緘默和無動的狀態(tài)，會有凝視、無意義的微笑或四肢的刻板樣動作［8］。此期患者可能會出現(xiàn)本病特征性的中樞通氣不足，表現(xiàn)為呼吸暫停、血樣飽和度下降，動脈血二氧化碳分壓升高等，往往需要呼吸機輔助呼吸。需密切觀察患者生命體征，及時進行動脈血氣分析，呼吸衰竭患者需行氣管插管及機械通氣治療，待生命體征穩(wěn)定后可嘗試脫機。本組59例患者行氣管插管及呼吸機輔助呼吸，其中35例氣管切開。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于隨后運動功能亢進期患者多動時血氧難以維持，多數(shù)患者脫機困難，因此，為避免長期氣管插管對氣道造成損傷，建議在患者通氣不足早期即采用無創(chuàng)呼吸機，血氧仍無明顯改善時行氣管切開術(shù)。護理中應(yīng)重點做好呼吸道管理、防治感染、壓瘡：病室內(nèi)定時通風(fēng)消毒，將已感染者單間隔離；持續(xù)進行氣道濕化，拍背，隨時吸痰；此外，因患者臥床時間長，應(yīng)注意防治壓瘡，建議患者應(yīng)用氣墊床，翻身1次/2h，避免壓瘡部位再次受壓，局部涂抹賽膚潤（主要成分脂肪酸酯和茴香），保持皮膚清潔干燥，身體其他骨隆突處應(yīng)用充氣圈（墊），通過加強護理，本組72例患者均未形成壓瘡。

2.4 運動功能亢進期 這一時期最具特征性的是口面部的不自主運動，表現(xiàn)為做鬼臉、咀嚼樣運動、強制性的下頜張開閉合。大部分患者會出現(xiàn)肌強直和肌張力增高，四肢手足徐動樣動作、腹部及骨盆的舞蹈樣復(fù)雜運動均多見。此期最主要的護理工作是保護好患者的皮膚，防止擦傷、挫傷，可給患者穿上厚襪子，帶上厚手套、護膝、護肘等護具，保護好關(guān)節(jié)皮膚；也可適當保護性約束減少摩擦避免損傷?？谘什坎蛔灾鬟\動多表現(xiàn)為磨牙及咬氣管插管，物理方法難以起到保護作用；適當鎮(zhèn)靜可減少過度運動，遵醫(yī)囑給予右美托咪定1μg/kg靜脈泵入。應(yīng)加強口腔護理，如有口腔破潰，可用康復(fù)新液涂抹。此期患者常伴有呼吸急促、瞳孔散大、高熱大汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，應(yīng)注意進行物理降溫并及時補液、維持離子平衡，同時密切監(jiān)測患者生命體征。

2.5 恢復(fù)期 患者恢復(fù)的過程與癥狀發(fā)生的順序正好相反，從自主神經(jīng)功能到呼吸功能到肌張力到高級神經(jīng)功能逐級恢復(fù)。此期可嘗試幫助患者脫離呼吸機，以防形成呼吸機依賴；除呼吸道及壓瘡護理外，重點對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)，幫助其建立信心。對于存在睡眠障礙的患者可遵醫(yī)囑給予右佐匹克隆3mg/d和（或）酒石酸唑吡坦5mg/d睡前口服，同時盡量為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境。

2.6 出院指導(dǎo)及預(yù)后 患者康復(fù)期可長達2a左右［9］，出院時患者往往還存在意識、認知、肢體活動障礙、抽搐等問題。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，按時按量，不能私自減藥、停藥，做好觀察日記，為醫(yī)生調(diào)藥提供依據(jù)。同時指導(dǎo)家屬幫助患者進行認知功能訓(xùn)練及語言、肢體康復(fù)，囑咐患者定期隨訪。

抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性、且能用血清學(xué)方法診斷的疾病，通過免疫治療和腫瘤切除治療多數(shù)患者能取得較好預(yù)后。但該病病程長、癥狀重，各期臨床表現(xiàn)不同，患者面臨墜床、磕碰傷、舌咬傷、肺部感染、壓瘡等各種風(fēng)險，臨床護理工作量和難度非常大。臨床上應(yīng)抓住該病每一期的觀察和護理要點，依據(jù)不同的分期有針對性地采取護理措施，最大的限度的減輕患者痛苦并提高護理質(zhì)量。

［1］Dalmau J，Tüzün E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.Ann Neurol，2007，61（1）：25-36.

［2］許春伶，趙偉秦，李繼梅，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（11）：781-783.

［3］Vitaliani R，Mason W，Ances B，et al.Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma［J］.Ann Neurol，2005，58（4）：594-604.

［4］Iizuka T，Sakai F，Ide T，et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan：long-term outcome without tumor removal［J］.Neurology，2008，70（7）：504-511.

［5］朱筱筠，張煒華，王曉慧，等.22例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒的護理［J］.中華護理雜志，2014，49（6）：679-681.

［6］Sansing LH，Tüzün E，Ko MW，et al.A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，3（5）：291-296.

［7］李小丹，邵笑，段璦京，等.抗N-甲基-M-天冬氨酸受體腦炎患者的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（9）：1 044-1 046.

［8］王崢崢，劉亢丁，鄧雙林，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報告及文獻回顧［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（10）：958-960.

［9］Titulaer MJ，McCracken L，Gabilondo I，et al.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis：an observational cohort study［J］.Lancet Neurol，2013，12（2）：157-165.

（收稿2014-08-12）

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