趙瑞 劉麗宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100020）

通過改進醫(yī)院藥學(xué)管理水平縮短醫(yī)院平均住院日的途徑

趙瑞 劉麗宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100020）

為精細(xì)化管理我國醫(yī)療資源，考核醫(yī)療資源利用和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)院考核指標(biāo)中引入平均住院日的考核。通過分析藥學(xué)服務(wù)措施對平均住院日的影響，對可通過提升藥學(xué)管理水平縮短平均住院日的途徑進行綜述，為臨床藥學(xué)服務(wù)提供切入點，也為臨床藥學(xué)的深入發(fā)展提出方向。

平均住院日；藥學(xué)監(jiān)護；臨床藥師

1 平均住院日的概念

平均住院日（average length of stay）指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。一般使用算術(shù)平均數(shù)算法：等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。即：

平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)。

但因住院日一般屬于非正態(tài)分布資料，因此也有科研人員在比較了幾種統(tǒng)計方法后建議采用幾何平均數(shù)算法，以剔除人為或者假象因素對計算結(jié)果的影響，更真實地反映患者住院日的集中趨勢[1]。

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)?？s短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。

另外，平均住院日也是評價醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，可全面地反映醫(yī)院的醫(yī)、護、技力量和醫(yī)院的管理水平。在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短平均住院日能使醫(yī)院在實現(xiàn)資源成本最小化的同時，減少患者的直接和間接費用，達到醫(yī)院綜合效益的最大化。

2 常態(tài)化管理下平均住院日影響因素的科學(xué)統(tǒng)計分析

由于科技進步成果迅速轉(zhuǎn)化，人們健康需求的增加，世界各國醫(yī)療成本普遍快速上升，使各類健康保障和醫(yī)療保險計劃陷入“泥塘”。要走出這個泥塘，加強醫(yī)院管理是出路之一。平均住院日是形成和檢驗醫(yī)療成本的重要部分，很多學(xué)者從研究平均住院日的影響因素入手，探討控制平均住院日影響因素的對策，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

影響平均住院日的因素包括外部因素（患者因素、社會因素）和內(nèi)部因素（醫(yī)院內(nèi)部因素、其他因素），有研究者選擇了其中具有代表性的幾個因素展開了統(tǒng)計學(xué)分析，包括：手術(shù)并發(fā)癥、入院時有合并癥、術(shù)前等待時間、醫(yī)院感染、入院時病情、入院后相關(guān)檢查結(jié)果回報時間、入院時已在門診完成相關(guān)檢查、患者的年齡、醫(yī)師的診療技術(shù)水平、患者的居住地、入院時已確診情況等，研究結(jié)果表明術(shù)前等待時間、入院后檢查結(jié)果回報時間、患者有合并癥、醫(yī)師的診療技術(shù)水平等對平均住院日具有顯著影響，除外患者自身有合并癥的原因，其余各項均是與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平相關(guān)的影響因素[2]。

3 提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理水平，縮短平均住院日的措施

通過改善以上相關(guān)的各項影響因素就可以有效縮短患者平均住院日，減少患者就醫(yī)成本，增加醫(yī)院綜合效益。一般來說：加強各科室平均住院日的二級監(jiān)控、加強計劃收治、嚴(yán)格各項檢查和治療規(guī)范、?？茖Ｖ巍⒑侠戆才裴t(yī)護人員、提高治療和護理質(zhì)量、加強各科室溝通協(xié)調(diào)、加強危重癥等重點患者管理、及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)患糾紛等方法均可以有效縮短平均住院日。

針對統(tǒng)計研究中顯著影響平均住院日的因素采取更為具體的措施：如提高醫(yī)師的診療水平，通過醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高個人診療水平，建立完善的金字塔型的人才結(jié)構(gòu)；提高各輔助科室的工作效率，針對術(shù)前特殊檢查結(jié)果的回報對手術(shù)的影響提出改進方案；對影響較大的術(shù)前等待時間則應(yīng)該針對不同的影響因素制定針對性的措施，加強患者管理和過程管理等，都可以提升醫(yī)院管理水平，縮短平均住院日。

針對以上的影響因素各級部門已經(jīng)或者正在采取一些措施進行改進，在此不作更多論述。下面將重點介紹醫(yī)院藥學(xué)工作中與平均住院日有關(guān)因素和改進方法。

4 醫(yī)院藥學(xué)工作對平均住院日的影響因素

醫(yī)院藥學(xué)是19世紀(jì)40年代中期由美國學(xué)者提出的，現(xiàn)早已被世界各國所接受，它是內(nèi)容涉及面廣、專業(yè)技術(shù)性強的藥學(xué)分支學(xué)科。發(fā)展分為3個階段：傳統(tǒng)藥學(xué)階段；臨床藥學(xué)服務(wù)階段；藥學(xué)監(jiān)護（pharmaceutical care，PC）階段。

近年來隨著醫(yī)院藥學(xué)的興起，藥學(xué)專業(yè)對于醫(yī)院管理效率的貢獻越來越大，已從之前單純的被動服務(wù)職能逐漸轉(zhuǎn)變成積極主動的服務(wù)模式，加入更多的技術(shù)指導(dǎo)職能。在醫(yī)院藥學(xué)方面可以通過促進合理用藥等多方努力，縮短平均住院日。

4.1 監(jiān)測藥物血藥濃度，制定個體化給藥方案

提供有依據(jù)的藥物劑量調(diào)整方案，防止用藥劑量不足、延誤治療引起的療效不佳、治療時間延長；或者藥物過量引起的毒性作用，降低醫(yī)源性損傷引起的治療時間延長。

值得注意的是，雖然我國血藥濃度監(jiān)測方法學(xué)研究和藥代動力學(xué)研究得多，但通過血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定給藥方案研究得少，這應(yīng)引起高度重視。如血藥濃度監(jiān)測不能得到一個優(yōu)化的給藥方案，臨床和病人沒有受益，臨床醫(yī)師對此項工作就會喪失信心。要加強治療藥物監(jiān)測方法學(xué)質(zhì)量控制，提高血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。除了監(jiān)測方法學(xué)可靠，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確外，正確解釋治療藥物監(jiān)測結(jié)果也很重要。要正確解釋結(jié)果，首先要詳細(xì)了解患者病理生理、藥代動力學(xué)變化情況；了解血藥濃度與藥效之間的關(guān)系；為重點監(jiān)測病人建立藥歷，了解聯(lián)合用藥時對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的影響。這些都是血藥濃度監(jiān)測工作中可以完善和改進之處。

4.2 基因型、蛋白表達水平檢測，制定個體化給藥方案

針對一些具有特殊代謝途徑，治療劑量具有明顯個體差異的藥物，靶向藥物等需要根據(jù)個體的基因型、蛋白表達水平等進行分類給藥的患者，藥事部門應(yīng)該提供相應(yīng)的檢測手段，并依據(jù)檢測結(jié)果為患者制定個性化的治療方案，這樣可以增加用藥的準(zhǔn)確性和安全性，一方面降低了不必要的醫(yī)療成本，同時提高了療效，減少危害患者生命的不良反應(yīng)發(fā)生。

4.3 控制醫(yī)院感染

危重癥患者的疾病加重或者死亡原因，很大比例來源于院內(nèi)感染，所以做好醫(yī)院感染的控制可以最大限度地挽救患者生命，降低醫(yī)療成本，尤其是做好抗菌藥管理，有針對性地用藥，杜絕抗菌藥濫用和細(xì)菌耐藥，降低院內(nèi)感染發(fā)病率，就可以減少病患的并發(fā)癥，減少住院日。

4.4 藥物安全性及不良反應(yīng)監(jiān)測

醫(yī)院藥物安全性及其相關(guān)信息包括：藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、中毒急救、藥物濫用和不合理用藥、藥物質(zhì)量信息、藥物安全性評估及相關(guān)信息系統(tǒng)等[3]。其中藥物不良反應(yīng)監(jiān)測是醫(yī)院藥事部門的重要工作，應(yīng)當(dāng)做到及時發(fā)現(xiàn)及時上報，同時還應(yīng)該建立良好的反饋機制，及時杜絕新的不良反應(yīng)發(fā)生，減少不良反應(yīng)引起的不必要的診療過程，減少患者的痛苦，降低醫(yī)療成本。在這一工作中藥師起到組織、收集、傳遞、與衛(wèi)生行政主管部門聯(lián)絡(luò)的橋梁作用。醫(yī)院藥物安全性研究及其相關(guān)信息在21世紀(jì)將會有很大的發(fā)展。

4.5 臨床藥師參與臨床治療

醫(yī)院藥學(xué)正逐步發(fā)展到藥學(xué)監(jiān)護階段，要求醫(yī)院藥學(xué)部（科）的各個部門、各個環(huán)節(jié)都要以病人為中心，以藥品為手段，運用藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識，與醫(yī)師、護師共同提供負(fù)責(zé)的藥物治療，目的在于改善病人生存質(zhì)量。藥師應(yīng)與醫(yī)師、護師一起共同對病人的藥物治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，藥師必須下臨床，并成為臨床藥物治療小組的主要成員之一，直接面向病人，參與臨床、急診、中毒解救和門診疑難病例的藥物治療方案的討論，并共同對病人的藥物治療負(fù)責(zé)，從“對物”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩θ恕?，變被動服?wù)為主動服務(wù)，將（在藥房）等候服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樯祥T（病房、門診）為病人服務(wù)。尤其是針對危重病患者、同時患有多種疾病患者的用藥監(jiān)控，進行用藥前干預(yù)，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高用藥準(zhǔn)確性和合理性，提高患者治療效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而縮短患者住院時間。

4.6 用藥教育

針對患者院內(nèi)治療的情況進行藥事重整服務(wù)，一方面為下一步的治療奠定基礎(chǔ)，也減少患者再次就醫(yī)時在診斷前耽誤的時間；同時對患者進行針對性的用藥教育，如提供患者用藥手冊等，均可以有效地提高患者治療質(zhì)量，減少不必要的院內(nèi)停留時間，從更長遠(yuǎn)的角度影響住院治療時間。

4.7 計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在藥事管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用

計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展對于管理效率的提升效果非常顯著，藥事管理中各項監(jiān)測指標(biāo)的及時回報，既往治療信息的快速查詢等多種藥學(xué)相關(guān)信息的快速查詢，均可以減少非醫(yī)療因素延誤的治療時間，縮短平均住院日。

5 臨床藥學(xué)參與臨床路徑管理對平均住院日的影響

除了針對所有疾病治療的影響因素制定的解決方法外，研究者在管理學(xué)層次提出了新的管理理念，用于整合和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)中的各個環(huán)節(jié)，從而縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在更高層面提升醫(yī)療服務(wù)效率。

臨床路徑（clinical pathways，CP）是醫(yī)院為服務(wù)對象（患者及家屬）減少花費、有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法。它以縮短平均住院日，合理支付醫(yī)療費用為特征。

臨床路徑管理起源于上世紀(jì)80年代的美國，它是按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，不僅可以規(guī)范診療過程所應(yīng)常規(guī)進行的診療操作，從而減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。臨床路徑也從外科向內(nèi)科，急性病向慢性病發(fā)展。

另一方面通過使用“病人版”的臨床路徑，幫助病人及家屬了解醫(yī)護詳細(xì)過程和時間安排，使患方能積極配合醫(yī)療計劃的實施，減少不必要的時間浪費，監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進醫(yī)患交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)不斷的提高，縮短治療時間。

臨床路徑包含了對服務(wù)對象健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床專家、護理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、處置（治療）而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式。

由前面論述可知醫(yī)院藥學(xué)即將發(fā)展到藥學(xué)監(jiān)護階段，因此，藥學(xué)服務(wù)在實施臨床路徑管理中起到十分重要的作用，醫(yī)院藥學(xué)如何“走”好臨床路徑也是管理者應(yīng)該關(guān)注的。

與之前針對所有病種采用的散在的、粗獷型的藥學(xué)服務(wù)模式不同，臨床路徑管理中醫(yī)院藥學(xué)也需要針對不同的病種制定出更加細(xì)化的診療方案，在一個針對性方案中需要包括前述的各個環(huán)節(jié)，并且需要順暢、完整的執(zhí)行，這就對臨床藥學(xué)工作人員提出了更高的要求，參與藥學(xué)服務(wù)的藥師，必須全面“掌握”藥物知識，包括藥物的作用機制、生物利用度、劑型和體內(nèi)代謝過程特點、可能的不良反應(yīng)、與其他藥物或食物的相互作用、個體化給藥要求、與其他同類藥物比較的特點及選用原則等。同時還應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識，包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，更好地實施臨床路徑管理。

臨床路徑的制訂和執(zhí)行是遵循醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)法則，循環(huán)中必須依照“循證醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)[4]”和“循證護理”的原則。在這個循環(huán)過程中，藥物治療在實施臨床路徑管理中是關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，所以藥學(xué)服務(wù)尤為重要。醫(yī)院藥學(xué)工作必須緊緊圍繞患者健康，關(guān)注涉及藥物治療的全過程，積極參與臨床路徑給藥方案的制訂和方案實施過程中的藥學(xué)監(jiān)護，客觀評價藥物治療的效果，監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng)，對不良反應(yīng)正確處置，并及時與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調(diào)整意見。同時，藥學(xué)服務(wù)還應(yīng)包含對患者進行藥學(xué)知識宣傳教育的內(nèi)容。通過實施臨床路徑管理，使得藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵更加深化，外延進一步擴展。

當(dāng)然藥物的合理使用所包含的內(nèi)容不僅是安全和有效，更應(yīng)該考慮經(jīng)濟效益，開展藥物利用評價（DUE），以降低醫(yī)療成本。此外必須注重心理學(xué)知識的掌握和運用，還應(yīng)具備強烈的責(zé)任意識和知識更新意識[5]，這些都是臨床藥師在臨床路徑管理中應(yīng)該關(guān)注的方面。

雖然存在有關(guān)法規(guī)不健全的情況[6]，但是目前國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)人員已經(jīng)逐步認(rèn)識到并且逐漸開展的一些基于臨床路徑的醫(yī)院藥學(xué)的工作，如規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥的使用；控制中成藥的濫用；監(jiān)管兒童用藥；控制藥物不合理聯(lián)用；減少給藥途徑錯誤；規(guī)范某一病種用藥，減少隨意性用藥；控制配伍禁忌和藥物不良相互作用[7]等。很多用藥監(jiān)護雖然已有措施，但是仍需要不斷完善，相信逐步完善的過程就是提升醫(yī)療資源利用和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程。

此外大量外文文獻開始關(guān)注各種疾病臨床路徑的不斷優(yōu)化，同樣醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)在臨床路徑管理模式下，也開始在疾病診療活動中引入新觀點，進行新的嘗試，并不斷完善藥學(xué)監(jiān)護的職責(zé)。這些新的變化包括：

5.1 藥學(xué)監(jiān)護環(huán)節(jié)的前置

日本學(xué)者提出在社區(qū)健康監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)中，藥師也應(yīng)該發(fā)揮核心的作用，在4種重點監(jiān)控的疾病：癌癥、腦卒中、糖尿病和急性心肌損傷的預(yù)防和治療中，藥師不但要提供治療藥物和治療器械，還應(yīng)該參與到如家庭健康監(jiān)護，甚至醫(yī)院急癥患者的出院前會診等環(huán)節(jié)，將藥師的工作前置到院前社區(qū)[8]。在歐洲、加拿大等國家也開始重視社區(qū)藥師的藥學(xué)監(jiān)護職責(zé)[9]。

5.2 針對不同病種的藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)的不斷完善

越來越多的學(xué)者把研究重點轉(zhuǎn)向單病種的臨床路徑管理，研究證實良好的臨床路徑管理可以縮短平均住院日，而路徑管理中的藥學(xué)監(jiān)護研究，致力于更加精確的管理患者合理和安全用藥，研究的病種已經(jīng)由外科延伸到內(nèi)科疾病，例如針對心衰、高血壓病、抑郁癥、老年患者等制定的藥學(xué)監(jiān)護方案不斷完善，都可以優(yōu)化臨床路徑管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日。

也有研究者通過比較傳統(tǒng)藥學(xué)模式和藥學(xué)監(jiān)護模式對疾病治療的效果，證實新的藥學(xué)監(jiān)護模式使患者更加了解藥物治療的原理，更有利于衛(wèi)生保健資源利用，能更好地改善患者健康狀況[10]。

5.3 有效利用藥學(xué)相關(guān)的研究文獻評估藥物的藥理作用和不良反應(yīng)

有學(xué)者提出在對已有藥物進行再利用和不良反應(yīng)預(yù)測時不但可通過臨床的實踐獲得啟發(fā)，還可以通過高質(zhì)量的文獻研究分析得出結(jié)論[11]，也有學(xué)者在對特殊病種展開藥學(xué)監(jiān)護時充分利用網(wǎng)絡(luò)文獻和信息學(xué)的知識提升藥學(xué)監(jiān)護水平[12]。通過大量文獻研究數(shù)據(jù)對兒童用藥與成人用藥的差別進行分析比較，證實藥物相互作用過程并不存在與年齡相關(guān)的趨勢，也就是說兒童與成人的藥物之間相互作用可能是完全不同的[13]。

5.4 強調(diào)個體化治療的重要性——藥物基因組學(xué)和生物標(biāo)志物

強調(diào)特殊疾病的治療及藥物相互作用均與基因組密切相關(guān)，應(yīng)該更加重視個體基因型的差異導(dǎo)致的用藥差異性[14]。個體化治療中對生物標(biāo)志物的利用[15]，可以明顯提高疾病治療有效性，避免盲目性。

5.5 注重藥物的效益管理

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)療檢測成本和治療成本不斷增加，醫(yī)藥投入的經(jīng)濟效益也被列入醫(yī)院管理者的考察指標(biāo)，臨床藥學(xué)通過對合理性和經(jīng)濟性的用藥管理同樣可以起到降低醫(yī)療成本的作用，同時控制重復(fù)用藥、大處方開藥等醫(yī)療行為也可以避免可能因此而產(chǎn)生的藥害事件[16]。

總的來說，醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師圍繞病患所開展的工作，都是為了更好地服務(wù)于患者，節(jié)約醫(yī)療成本，提高疾病的治療效果，最終實現(xiàn)患者利益和醫(yī)院效益的和諧統(tǒng)一，達到社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

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Approach of Shortening Average Length of Stay through Im proving M anagement of Hospital Pharmacy

Zhao Rui，Liu Lihong（Pharmacy Department of Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China）

For the detailed management of medical treatment resources and assessment of the utilization of health resources and the quality of hospital medical service，average length of stay （ALS）was introduced as one of the indicators of hospital appraisal.In this article the influence of pharmaceutical care to ALS was analyzed and the approach of shortening ALS by promoting pharmacy management level was discussed，which indicated the breakthrough point of pharmaceutical care and the direction for further development of clinical pharmacy service.

Average Length of Stay（ALS）；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacists

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.008

2015-01-07）

趙瑞，女，博士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。

劉麗宏，女，博士，主任藥師。研究方向：藥事管理、藥理學(xué)、藥物基因組學(xué)、藥動學(xué)。通訊作者E-mail：hongllh@126.com