周英

（紹興市婦幼保健院，浙江 紹興312000）

硬膜外麻醉導(dǎo)管定位在病變?nèi)楣芮谐g(shù)中的應(yīng)用

周英

（紹興市婦幼保健院，浙江 紹興312000）

目的探討硬膜外麻醉導(dǎo)管定位病變?nèi)楣艿氖中g(shù)方法在單管乳頭溢液患者手術(shù)中的應(yīng)用。方法81例單管乳頭溢液且有手術(shù)指征的患者，采用硬膜外麻醉導(dǎo)管定位病變?nèi)楣埽⑼暾谐∽內(nèi)楣?。結(jié)果81例均手術(shù)成功，術(shù)后隨診6個(gè)月未復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤45例，乳腺囊性增生癥20例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥11例，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，乳腺原位癌2例。結(jié)論硬膜外麻醉導(dǎo)管定位切除乳腺病變?nèi)楣?，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，值得推廣。

硬膜外麻醉導(dǎo)管；乳頭溢液；手術(shù)治療

乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀，以乳頭溢液為首要癥狀就診者占乳腺疾病的3%～14%，發(fā)生率僅次于乳房腫塊和乳房疼痛[1]。病理性乳頭溢液中9.3%為乳腺癌[2]。術(shù)中準(zhǔn)確找到病變?nèi)楣?，完整取出并不損傷另外正常組織是手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)?，F(xiàn)回顧性分析81例單乳乳頭溢液患者的臨床資料，硬膜麻醉導(dǎo)管定位病變?nèi)楣芎笤龠M(jìn)行手術(shù)切除定位準(zhǔn)確、方法簡(jiǎn)便，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院2009～2013年共收治乳頭溢液具有手術(shù)指征患者共81例，均為非哺乳期婦女，年齡23～70歲，患者表現(xiàn)為乳頭漿液性溢液30例，乳汁樣溢液21例，清水樣溢液9例，血性溢液21例，術(shù)前均行B超檢查及乳管鏡檢查，B超檢查了解有無乳管擴(kuò)張，有無乳占位性病變，乳管鏡或乳管造影檢查了解管壁有無粗超、僵硬，乳管內(nèi)有無占位等。手術(shù)指征：乳頭溢液伴乳房腫塊；單孔乳頭溢液，特別是血性分泌并可捫及腫塊者的乳癌高發(fā)生率者；單個(gè)導(dǎo)管溢液未捫及腫塊，但長(zhǎng)期自發(fā)性溢液者。

1.2治療方法 取局麻或全麻，乳管鏡或乳管造影了解病變?nèi)楣艿淖呦颍源_保切口離病變位置的距離最短，便于充分顯露，找到溢液乳管，自溢液乳管插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，緩慢注入稀釋美蘭，沿溢液乳管作一乳暈旁弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，于切口乳暈端仔細(xì)解剖，找到染藍(lán)的乳管，近端與乳頭根部結(jié)扎，向遠(yuǎn)端逐步解剖染藍(lán)的乳管，注意不要分破，以防染料外溢污染術(shù)野，完整切除區(qū)段腺體，切除范圍應(yīng)包括整個(gè)乳管系統(tǒng)及部分正常腺體，不能單獨(dú)行大導(dǎo)管切除，以免遺漏非大導(dǎo)管的病變，切除物常規(guī)送快速冰凍切片，如病理報(bào)告為惡性，則立刻行乳腺癌根治性手術(shù)。

1.3結(jié)果 全組81例均成功進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤45例，乳腺囊性增生癥20例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥11例，乳腺原位癌2例行乳房單純切除術(shù)，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后隨診6月，未復(fù)發(fā)。

2 討論

乳頭溢液是患者在門診常見的癥狀，常發(fā)于單乳管，一般為各種乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)疾病或?qū)Ч苤車∽儾皩?dǎo)管系統(tǒng)引起，病因復(fù)雜[3]，有生理性和病理性之分，生理性乳頭溢液多發(fā)于雙側(cè)多個(gè)乳管，多為乳汁樣、水樣或漿液性，一般為產(chǎn)后或引產(chǎn)、流產(chǎn)后，一些藥物如多潘立酮、舒必利等也可能引起乳頭溢液。病理性乳頭溢液常發(fā)于單管，以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊性增生癥、乳癌異常溢液為主因，約占75%，且大多數(shù)需手術(shù)治療。50歲以上婦女特別是單孔溢液應(yīng)高度警惕乳管內(nèi)乳頭狀癌，漿液性溢液見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生癥，少數(shù)患者是由于癌腫引起，近年來研究表明清水樣溢液約50%可能為癌[4]。

對(duì)于乳頭溢液者，尋找病變部位是十分必要，乳管切除是治療良性乳頭溢液的主要方式，正確定位病變?nèi)楣苁鞘中g(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法為：（1）找到乳管開口插入探針，在乳頭深面找到插入探針的乳腺導(dǎo)管，小心退出探針，自探針根部鉗夾切斷乳導(dǎo)管，切除病變導(dǎo)管[5]。此方法的弊端為假如腫瘤堵塞乳管或腫瘤位于三、四級(jí)導(dǎo)管，探針不易到達(dá)或進(jìn)入正常的三、四級(jí)乳管，手術(shù)不能準(zhǔn)確切除病灶，遺漏了非大導(dǎo)管內(nèi)的病變。（2）為平頭針、鼻淚管沖洗針，自乳管開口處插入平頭針，注入美蘭，沿著藍(lán)染乳管走向切除乳管[4]。此方法容易刺破乳管，形成假道造成手術(shù)不能切除病灶，而用硬膜外麻醉導(dǎo)管定位病變?nèi)楣艿氖中g(shù)方法為術(shù)前輕壓乳暈周圍，觀察溢乳乳管在乳暈中的大致走向和位置，選擇最近乳暈切口，對(duì)乳暈較小的患者，要稍遠(yuǎn)離乳暈做乳暈切口或做放射狀切口，找到溢液導(dǎo)管開口，插入留置針后拔出針芯，尤其是乳頭有凹陷或馬口狀乳頭時(shí)，更要仔細(xì)防止插入非病變?nèi)楣?，插入時(shí)用力輕柔，防止造成假道。因?yàn)橛材ね饴樽韺?dǎo)管為軟管，且有一定的韌性?？朔艘陨蟽煞N手術(shù)方法的弊端，就能完整、準(zhǔn)確、徹底地切除病變?nèi)楣?，也盡可能縮小手術(shù)范圍，造成不必要的損傷，如乳頭內(nèi)陷，乳房外形的改變，甚至于乳頭壞死等。

本組81例采用硬膜外麻醉導(dǎo)管定位病變?nèi)楣艿氖中g(shù)方法治療單管乳頭溢液患者，其中5例（6.17%）為惡性腫瘤，手術(shù)均成功，術(shù)后隨診6個(gè)月未復(fù)發(fā)。硬膜外麻醉導(dǎo)管定位切除乳腺病變?nèi)楣?，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，值得推廣。

[1] 吳作德，董守義.乳腺疾病診治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：124

[2] 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：143

[3] 邵穩(wěn)喜，章佳新，祝玉祥，等.乳頭溢液306例病因分析及治療策略.臨床誤診誤治，2010，23(1):61

[4] 吳祥德，耿翠芝.乳腺外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：32

[5] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：831

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[1] Huang JH,Lee CH，Tsai TC，et al.Perioperative thrombotic occlusion of left external iliac artery during anterior lumbar interbody fusion.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（10）: 1107

[2] Isaacs RE，Hyde J，Goodrich JA，et al.A prospective，nonrandomized，multicenter evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treatment of adult degenerative scoliosis:perioperative outcomes and complications.Spine，2010，35（26 Suppl）:S322

[3] 楊曉峰，肖彬，蘇連芝.舒芬太尼對(duì)全麻患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（06）:503

[4] Rodriguez-Vela J，Lobo-Escolar A，Joven-Aliaga E，et al. Perioperative and short-term advantages of mini-open approach for lumbar spinal fusion.Eur Spine J，2009，18（8）: 1194

[5] Coyne PJ，Wozencraft CP，Roberts SB，et al.Dexmedetomidine:exploring its potential role and dosing guideline for its use in intractable pain in the palliative care setting.J Pain Palliat Care Pharmacother，2010，24（4）:384

[6] 胡一青.小劑量瑞芬太尼在全麻氣管拔管中的應(yīng)用.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（8）:927

[7] 翁亦齊，喻文立，王剛，等.右美托咪啶在全麻拔管期中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2011，51（24）:79