郝子娟，馬　華，薛　秦

薛秦論治血脂異常經(jīng)驗(yàn)

郝子娟1，馬華2，薛秦2

摘要：介紹薛秦主任醫(yī)師治療血脂異常經(jīng)驗(yàn)，重視痰瘀同治，辨病與辨證相結(jié)合，以活血化濁為血脂異常之要治法。

關(guān)鍵詞：血脂異常；活血化濁；痰瘀同治；辨病與辨證結(jié)合

血脂異常又稱高脂血癥，指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，包括高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型[1]。與肥胖癥、2型糖尿病、高血壓病、冠心病、腦卒中等多種疾病密切相關(guān)，血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。調(diào)查顯示，我國(guó)成年人低高密度脂蛋白膽固醇血癥和高三酰甘油血癥患病率約為44.8%和11.3%，且有上升趨勢(shì)[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無血脂異常這一病名，多將其歸屬于“脂濁”“膏脂”“血濁”等范疇，后期可發(fā)生“胸痹”“真心痛”“中風(fēng)”“痹病”等變證。本病常與飲食、體質(zhì)、情志等因素有關(guān)，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本為肝脾腎虛，標(biāo)為痰濁瘀血，阻滯經(jīng)脈，而致膏脂布化失度。

薛秦為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，全國(guó)第二批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山西省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。薛秦老師臨證重視痰瘀同治，辨病與辨證相結(jié)合，以活血化濁法為治療血脂異常之要法，臨床療效確切，現(xiàn)介紹如下。

1痰瘀——血脂異常的病理產(chǎn)物與致病因素

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，因飲食不節(jié)、情志不遂等致津液運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，釀生本病。

飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)停，壅遏氣機(jī)，或情志抑郁，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀；素體陰虛內(nèi)熱，灼血為瘀；陽虛失于溫煦，無力鼓動(dòng)血脈而成瘀；年老體邁，臟腑衰弱，氣血生化不足，血少不充，脈道凝澀，而發(fā)血瘀。瘀血阻滯經(jīng)脈，臟腑失養(yǎng)，可變生它證，阻于心脈則胸痹、真心痛，阻于腦則眩暈，甚則猝然昏倒，不省人事等。因此，瘀血的形成不僅貫穿血脂異常的整個(gè)病變過程，也是血脂異常產(chǎn)生變證的重要因素。

痰濁瘀血可互相轉(zhuǎn)化，朱丹溪曰：“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。

作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

2活血化濁法貫穿于治療的始終

基于痰濁血瘀的基本病機(jī)，薛老師認(rèn)為應(yīng)將活血化濁這一基本法則貫穿于治療的始終，痰瘀同治，雙管齊下，兼以輔助人體正氣。治療時(shí)選用溫膽湯加桃紅四物湯加減。溫膽湯出自于南北朝名醫(yī)姚僧垣之《集驗(yàn)方》，后為《外臺(tái)秘要》引用，治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，由“生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚(炙)、甘草一兩(炙)”組成。南宋陳無擇《三因極一病證方論》將生姜減量，加入健脾滲濕的茯苓和甘緩補(bǔ)中的大棗，方性由溫而歸于平和，為臨床習(xí)用祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功，薛老師取其理氣化痰之功，以達(dá)到化痰調(diào)節(jié)血脂之目的?，F(xiàn)代研究表明溫膽湯能有效調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝，預(yù)防和治療高脂血癥引起的疾病[4]。桃紅四物湯是由四物湯加桃仁、紅花組成。四物湯出自唐代《仙授理傷續(xù)斷方》，“凡血證通宜四物湯”，本方血虛能補(bǔ)，血燥能潤(rùn)、血溢能止、血瘀能行，在此基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花可增強(qiáng)活血化瘀之功。

所謂活血化濁，痰瘀同治，并不拘泥于祛痰、活血藥物，應(yīng)在辨證論治理論指導(dǎo)下靈活運(yùn)用。如血脂異常合并高血壓病，可辨證選用天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等；合并冠心病，可辨證選用血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，體現(xiàn)中醫(yī)異病同治，不同疾病因有相同病機(jī)故可使用同方。

所謂痰瘀同治，活血化濁貫穿于治療始終，是指久病入絡(luò)、久病必瘀，即使沒有血瘀表現(xiàn)，亦可加用養(yǎng)血、活血之品，“未病先防，既病防變”，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于痰濁、瘀血已成者，纏綿難愈，應(yīng)長(zhǎng)期、緩慢調(diào)理，切忌急功近利。同時(shí)，應(yīng)分清痰瘀孰輕孰重，孰先孰后，權(quán)衡治之。因痰致瘀，痰濁較重者，宜化濁為主，活血為輔；先瘀后痰，瘀為甚者，活血為主，輔以化痰，重在調(diào)心肝脾；痰瘀并重者，則痰瘀并舉。

3辨病與辨證相結(jié)合

多數(shù)血脂異常病人無明顯癥狀和體征，由其他原因進(jìn)行檢查或例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，舌脈如常，似乎無癥可辨，治療無從下手，此時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及各種理化檢查可為臨床提供辨證依據(jù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行微觀辨證，此為辨病與辨證相結(jié)合，對(duì)“病”下藥，臨床亦可獲效。血脂異常是血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痰濁”“瘀血”阻滯經(jīng)脈，而致血液失其清靈相類似，亦可用溫膽湯加桃紅四物湯，按此辨證當(dāng)為辨病與辨證相結(jié)合。

4病案舉例

病人，男，63歲，2014年12月初診。初診：發(fā)作性心前區(qū)隱痛1年，加重2月，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影，堵塞未超過60%，血脂：總膽固醇6.1 mmol/L，三酰甘油2.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.0 mmol/L，低密度脂蛋白4.0 mmol/L。建議口服西藥治療，效果欠佳，現(xiàn)欲中藥輔助治療?？滔拢盒误w偏胖，胸悶作嘔，嘔吐痰涎，大便黏滯不爽，小便短黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。此為痰熱互結(jié)之胸痹，治宜清熱化痰，寬胸散結(jié)。擬溫膽湯加減。處方：陳皮12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳殼15 g，桔梗10 g，瓜蔞12 g，炒檳榔12 g，丹參15 g，桃仁12 g，紅花6 g，砂仁5 g(后下)。水煎服，每日1劑，共7劑。二診：諸癥好轉(zhuǎn)，繼服7劑。三診：心前區(qū)隱痛明顯緩解，未再出現(xiàn)胸悶作嘔，嘔吐痰涎等，舌紅苔薄白，脈數(shù)。復(fù)查血脂：總膽固醇5.0 mmol/L，三酰甘油1.8 mmol/L，高密度脂蛋白1.8 mmol/L，低密度脂蛋白2.9 mmol/L。繼服5劑后停藥。四診：停藥1月，復(fù)查血脂總膽固醇4.5 mmol/L，三酰甘油1.6 mmol/L，高密度脂蛋白1.9 mmol/L，低密度脂蛋白1.4 mmol/L。血常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常。

按：本例病人痰熱互結(jié)于胸，胸陽不振，則胸痛、胸悶作嘔，痰濁瘀阻，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈阻滯則膏脂代謝異常。方用溫膽湯化痰和胃，枳殼、桔梗調(diào)暢氣機(jī)，寬胸理氣，因痰濁與瘀血往往同見，故佐用丹參、桃仁、紅花活血化瘀通脈，共奏清熱化痰，寬胸散結(jié)之功。本病人因心前區(qū)隱痛來診，經(jīng)辨證為胸痹(痰熱互結(jié))，經(jīng)清熱化痰，寬胸散結(jié)之治，心前區(qū)隱痛明顯緩解，起到調(diào)脂作用，即為中醫(yī)異病同治理論的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組.2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志，2014，42(8)：633-636.

[2]中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：390-419.

[3]王麗敏，李鎰沖，畢宇芳，等.2010年我國(guó)成年人血脂異常流行特點(diǎn) [J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(5)：414-418.

[4]李佳楠，陳東輝，羅霞，等.溫膽湯降脂作用研究 [J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，31(6)：666-668.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-06-08)

通訊作者：馬華，E-mail：mahua1022@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室基金資助項(xiàng)目

中圖分類號(hào)：R589R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．035

文章編號(hào)：1672-1349(2015)18-2129-02