林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎38例臨床分析

林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎是心內(nèi)科的常見(jiàn)病，是由各類(lèi)病毒引發(fā)的心肌炎性反應(yīng)性病變，好發(fā)于青壯年。臨床類(lèi)型包括心律失常型、心力衰竭型、泵衰竭型。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病迅速，病情發(fā)展快，病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。筆者對(duì)近15年來(lái)我院收治的急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院1999年1月至2014年10月收治的38例急性重癥病毒性心肌炎患者，其中男23例，女15例，年齡17～67（38.6±13.2）歲。所有患者均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定急性重癥病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊咂鸩∏熬胁煌潭鹊陌l(fā)熱，同時(shí)伴先驅(qū)呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞）23例（60.5%），伴先驅(qū)消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐）14例（36.8%）。先驅(qū)癥狀開(kāi)始至心臟癥狀出現(xiàn)潛伏期1~10（3.9±2.6）d。發(fā)病后38例患者均伴有不同程度的胸悶、心悸、乏力、頭暈、呼吸急促等現(xiàn)象。心功能≥Ⅲ級(jí)（Killip’s分級(jí)）20例（52.6%），其中急性肺水腫14例，心源性休克6例；嚴(yán)重的緩慢性心律失常13例（34.2%），其中三度房室傳導(dǎo)阻滯12例，竇性停搏1例；阿-斯綜合征12例；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速4例；陣發(fā)性心房顫動(dòng)1例。38例患者均有不同程度的心電圖異常，其中ST段抬高5例。超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性或彌漫性收縮運(yùn)動(dòng)異常10例，室壁增厚5例。38例均有不同程度的心肌酶學(xué)指標(biāo)升高。出現(xiàn)急性腎功能不全1例，心肌、心包炎5例。誤診為肺栓塞1例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征6例（其中3例予靜脈內(nèi)尿激酶溶栓治療）。

1.2 診治情況 所有患者入院后，立即給予絕對(duì)臥位休息、給氧，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查。為排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征行冠狀動(dòng)脈造影9例，為排除急性肺栓塞行肺動(dòng)脈造影1例，為排除急性呼吸損傷綜合征行漂浮導(dǎo)管檢查1例。所有患者入院后均予大劑量維生素C（10g/d）配合中藥黃芪注射液靜脈推注，予短程大劑量激素靜脈滴注（甲基強(qiáng)的松龍針40mg，2次/d，3~7d），部分患者予丙種球蛋白靜脈滴注，適當(dāng)給予患者營(yíng)養(yǎng)心肌、清除氧自由基、抗病毒藥物。對(duì)于心力衰竭的患者給予抗心力衰竭藥物治療。非藥物輔助治療包括：經(jīng)股動(dòng)脈植入主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊反搏（IABP）2例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣5例，植入臨時(shí)起搏器9例。

1.3 結(jié)果 本組患者死亡3例（7.9%），均死于泵衰竭（心源性休克）；1例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入永久性心臟起搏器；4例遺留有左心擴(kuò)張（類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病樣改變）；其他30例患者經(jīng)治療后胸悶、心悸等癥狀得到明顯緩解，心臟形態(tài)恢復(fù)正常，沒(méi)有明顯的心律失常。

2 討論

急性重癥病毒性心肌炎好發(fā)于中青年，有臨床表現(xiàn)不典型、進(jìn)展快的特點(diǎn)，可在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)惡性心律失?；虮盟ソ撸踔炼虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生猝死。所以提高基層醫(yī)師對(duì)急性重癥病毒性心肌炎的早期診斷及綜合搶救能力非常重要，在臨床接診此類(lèi)患者時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）首先要有病毒性心肌炎的診斷意識(shí)。對(duì)病毒前驅(qū)感染（呼吸道、胃腸道）的患者，應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟相關(guān)癥狀，如伴胸悶、氣短、心慌、頭暈及暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑有心肌炎可能，進(jìn)一步證實(shí)有無(wú)心肌損害的證據(jù)，及時(shí)行心電圖及心肌標(biāo)志物檢查（TnI、CK-MB）。分析本組患者的資料可以發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)病毒感染到急性重癥病毒性心肌炎暴發(fā)潛伏期較短（平均3.9d），明顯短于普通病毒性心肌炎的潛伏期，這可能與發(fā)病的前4~5d是心肌內(nèi)病毒復(fù)制的活躍期有關(guān)，臨床上不能因潛伏期短而遺漏急性重癥病毒性心肌炎的診斷[2]。（2）臨床診斷為病毒性心肌炎后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層。通過(guò)檢查心肌損傷標(biāo)志物判斷心肌壞死程度，通過(guò)心臟彩超檢查判斷心肌收縮功能或舒張功能受損的程度，通過(guò)心電監(jiān)測(cè)了解傳導(dǎo)束損傷嚴(yán)重性。①病理類(lèi)型以心肌壞死為主者預(yù)后最差，此類(lèi)型心肌炎臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為心肌酶學(xué)指標(biāo)明顯升高，超聲心動(dòng)圖示左心腔擴(kuò)大伴室壁節(jié)段或彌漫性收縮減弱，以心源性休克及惡性快速性心律失常為主；②病理類(lèi)型以心肌間質(zhì)水腫為主者預(yù)后相對(duì)較好，此類(lèi)型心肌炎臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：心肌酶輕度升高，超聲心動(dòng)圖提示室壁增厚伴舒張功能下降，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫為主；③病理類(lèi)型以傳導(dǎo)束損害為主預(yù)后較好，此類(lèi)型心肌炎臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：心肌酶學(xué)指標(biāo)可正常，超聲心動(dòng)圖示心臟形態(tài)正常，以房室傳導(dǎo)阻滯為主。同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，不能因一次評(píng)估理想而持樂(lè)觀態(tài)度，重視急性重癥病毒性心肌炎病情變化的不確定性。

急性重癥病毒性心肌炎的診斷主要依靠臨床綜合判斷，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鑒別診斷，防止?jié)M足于急性呼吸道或胃腸道感染的診斷而遺漏心肌炎的早期診斷。近年來(lái)急性重癥病毒性心肌炎的心電圖類(lèi)似急性ST段抬高型心肌梗死樣變化報(bào)道越來(lái)越多，本組6例（15%）患者因心電圖酷似急性心肌梗死樣表現(xiàn)而誤診為急性心肌梗死，其中3例予靜脈溶栓治療，應(yīng)引以為戒。臨床上對(duì)以發(fā)熱起病、心動(dòng)圖表現(xiàn)為非區(qū)域性ST-T變化的患者更應(yīng)想到，有條件的醫(yī)院應(yīng)早期行冠狀動(dòng)脈造影，以早期排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征[3]。

對(duì)急性重癥病毒性心肌炎早期積極治療與及時(shí)交待病情十分重要。早期積極治療能改善預(yù)后，目前療效較肯定的是靜脈注射大劑量維生素C與丙種球蛋白，重癥患者盡早使用。是否使用糖皮質(zhì)激素目前有爭(zhēng)論，對(duì)合并嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭者主張短期中等劑量使用[4]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、肺水腫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速）患者，有條件的醫(yī)院及時(shí)果斷予以輔助治療是十分明智的，因?yàn)闃O重度的急性重癥病毒性心肌炎患者多在發(fā)病1周內(nèi)死亡，度過(guò)危險(xiǎn)期往往對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有積極作用[5]。呼吸機(jī)機(jī)械通氣、IABP、臨時(shí)心臟起搏器、體外人工膜肺、連續(xù)性腎臟替代治療是常用的有效的急救措施，本組患者植入臨時(shí)起搏器9例，植入IABP2例，行機(jī)械通氣5例。總之，急性重癥病毒性心肌炎表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，起病急，進(jìn)展快，病死率高。必須及時(shí)診斷、及時(shí)處理、及時(shí)和患者家屬交待病情。

[1] 馬文英,顧復(fù)生,沈潞華,等．急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):31.

[2] Yajima T,Knowlton K U.Viral myocarditis from the perspective of the virus[J].Circulation,2009,119(19):2615-2624.

[3] 盧湘鴻,李翔,毛朝旭.急性重癥病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死9例分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(11):1380.

[4] McCarthy R E,Boehmer J P,Hruban R H,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant)myocarditis[J].N Eng l J Med,2000,342(10):690-695.

[5] Tedeschi A,Airaghi L,Giannini S,et al.High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of acute myocarditis.A case report and review of the literature[J].J Intern Med,2002,251(2): 169-173.

2015-01-12）

（本文編輯：馬雯娜）

325000溫州市人民醫(yī)院心內(nèi)科