林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎38例臨床分析

林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎是心內(nèi)科的常見病，是由各類病毒引發(fā)的心肌炎性反應(yīng)性病變，好發(fā)于青壯年。臨床類型包括心律失常型、心力衰竭型、泵衰竭型。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病迅速，病情發(fā)展快，病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。筆者對近15年來我院收治的急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)其臨床特點以提高對此病的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院1999年1月至2014年10月收治的38例急性重癥病毒性心肌炎患者，其中男23例，女15例，年齡17～67（38.6±13.2）歲。所有患者均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定急性重癥病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊咂鸩∏熬胁煌潭鹊陌l(fā)熱，同時伴先驅(qū)呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞）23例（60.5%），伴先驅(qū)消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐）14例（36.8%）。先驅(qū)癥狀開始至心臟癥狀出現(xiàn)潛伏期1~10（3.9±2.6）d。發(fā)病后38例患者均伴有不同程度的胸悶、心悸、乏力、頭暈、呼吸急促等現(xiàn)象。心功能≥Ⅲ級（Killip’s分級）20例（52.6%），其中急性肺水腫14例，心源性休克6例；嚴(yán)重的緩慢性心律失常13例（34.2%），其中三度房室傳導(dǎo)阻滯12例，竇性停搏1例；阿-斯綜合征12例；持續(xù)性室性心動過速4例；陣發(fā)性心房顫動1例。38例患者均有不同程度的心電圖異常，其中ST段抬高5例。超聲心動圖提示節(jié)段性或彌漫性收縮運(yùn)動異常10例，室壁增厚5例。38例均有不同程度的心肌酶學(xué)指標(biāo)升高。出現(xiàn)急性腎功能不全1例，心肌、心包炎5例。誤診為肺栓塞1例，急性冠狀動脈綜合征6例（其中3例予靜脈內(nèi)尿激酶溶栓治療）。

1.2 診治情況 所有患者入院后，立即給予絕對臥位休息、給氧，并經(jīng)超聲心動圖、心電圖檢查。為排除急性冠狀動脈綜合征行冠狀動脈造影9例，為排除急性肺栓塞行肺動脈造影1例，為排除急性呼吸損傷綜合征行漂浮導(dǎo)管檢查1例。所有患者入院后均予大劑量維生素C（10g/d）配合中藥黃芪注射液靜脈推注，予短程大劑量激素靜脈滴注（甲基強(qiáng)的松龍針40mg，2次/d，3~7d），部分患者予丙種球蛋白靜脈滴注，適當(dāng)給予患者營養(yǎng)心肌、清除氧自由基、抗病毒藥物。對于心力衰竭的患者給予抗心力衰竭藥物治療。非藥物輔助治療包括：經(jīng)股動脈植入主動脈腔內(nèi)球囊反搏（IABP）2例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣5例，植入臨時起搏器9例。

1.3 結(jié)果 本組患者死亡3例（7.9%），均死于泵衰竭（心源性休克）；1例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入永久性心臟起搏器；4例遺留有左心擴(kuò)張（類似擴(kuò)張型心肌病樣改變）；其他30例患者經(jīng)治療后胸悶、心悸等癥狀得到明顯緩解，心臟形態(tài)恢復(fù)正常，沒有明顯的心律失常。

2 討論

急性重癥病毒性心肌炎好發(fā)于中青年，有臨床表現(xiàn)不典型、進(jìn)展快的特點，可在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)惡性心律失常或泵衰竭，甚至短時間內(nèi)發(fā)生猝死。所以提高基層醫(yī)師對急性重癥病毒性心肌炎的早期診斷及綜合搶救能力非常重要，在臨床接診此類患者時應(yīng)注意以下幾點：（1）首先要有病毒性心肌炎的診斷意識。對病毒前驅(qū)感染（呼吸道、胃腸道）的患者，應(yīng)常規(guī)詢問有無心臟相關(guān)癥狀，如伴胸悶、氣短、心慌、頭暈及暈厥等癥狀時，應(yīng)高度懷疑有心肌炎可能，進(jìn)一步證實有無心肌損害的證據(jù)，及時行心電圖及心肌標(biāo)志物檢查（TnI、CK-MB）。分析本組患者的資料可以發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)病毒感染到急性重癥病毒性心肌炎暴發(fā)潛伏期較短（平均3.9d），明顯短于普通病毒性心肌炎的潛伏期，這可能與發(fā)病的前4~5d是心肌內(nèi)病毒復(fù)制的活躍期有關(guān)，臨床上不能因潛伏期短而遺漏急性重癥病毒性心肌炎的診斷[2]。（2）臨床診斷為病毒性心肌炎后，應(yīng)及時對病情進(jìn)行危險分層。通過檢查心肌損傷標(biāo)志物判斷心肌壞死程度，通過心臟彩超檢查判斷心肌收縮功能或舒張功能受損的程度，通過心電監(jiān)測了解傳導(dǎo)束損傷嚴(yán)重性。①病理類型以心肌壞死為主者預(yù)后最差，此類型心肌炎臨床特點表現(xiàn)為心肌酶學(xué)指標(biāo)明顯升高，超聲心動圖示左心腔擴(kuò)大伴室壁節(jié)段或彌漫性收縮減弱，以心源性休克及惡性快速性心律失常為主；②病理類型以心肌間質(zhì)水腫為主者預(yù)后相對較好，此類型心肌炎臨床特點表現(xiàn)為：心肌酶輕度升高，超聲心動圖提示室壁增厚伴舒張功能下降，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫為主；③病理類型以傳導(dǎo)束損害為主預(yù)后較好，此類型心肌炎臨床特點表現(xiàn)為：心肌酶學(xué)指標(biāo)可正常，超聲心動圖示心臟形態(tài)正常，以房室傳導(dǎo)阻滯為主。同時強(qiáng)調(diào)對病情的動態(tài)評估，不能因一次評估理想而持樂觀態(tài)度，重視急性重癥病毒性心肌炎病情變化的不確定性。

急性重癥病毒性心肌炎的診斷主要依靠臨床綜合判斷，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鑒別診斷，防止?jié)M足于急性呼吸道或胃腸道感染的診斷而遺漏心肌炎的早期診斷。近年來急性重癥病毒性心肌炎的心電圖類似急性ST段抬高型心肌梗死樣變化報道越來越多，本組6例（15%）患者因心電圖酷似急性心肌梗死樣表現(xiàn)而誤診為急性心肌梗死，其中3例予靜脈溶栓治療，應(yīng)引以為戒。臨床上對以發(fā)熱起病、心動圖表現(xiàn)為非區(qū)域性ST-T變化的患者更應(yīng)想到，有條件的醫(yī)院應(yīng)早期行冠狀動脈造影，以早期排除急性冠狀動脈綜合征[3]。

對急性重癥病毒性心肌炎早期積極治療與及時交待病情十分重要。早期積極治療能改善預(yù)后，目前療效較肯定的是靜脈注射大劑量維生素C與丙種球蛋白，重癥患者盡早使用。是否使用糖皮質(zhì)激素目前有爭論，對合并嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭者主張短期中等劑量使用[4]。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、肺水腫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速）患者，有條件的醫(yī)院及時果斷予以輔助治療是十分明智的，因為極重度的急性重癥病毒性心肌炎患者多在發(fā)病1周內(nèi)死亡，度過危險期往往對患者的長期預(yù)后有積極作用[5]。呼吸機(jī)機(jī)械通氣、IABP、臨時心臟起搏器、體外人工膜肺、連續(xù)性腎臟替代治療是常用的有效的急救措施，本組患者植入臨時起搏器9例，植入IABP2例，行機(jī)械通氣5例?？傊毙灾匕Y病毒性心肌炎表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，起病急，進(jìn)展快，病死率高。必須及時診斷、及時處理、及時和患者家屬交待病情。

[1] 馬文英,顧復(fù)生,沈潞華,等．急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):31.

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2015-01-12）

（本文編輯：馬雯娜）

325000溫州市人民醫(yī)院心內(nèi)科