蔣昊靖 何向東 郭峰 金勤富

半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷17例

蔣昊靖 何向東 郭峰 金勤富

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)主要由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷引起。我院于2010年5月至2013年7月收治膝關(guān)節(jié)MCL損傷患者17例，采用半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男11例，女6例；年齡22~56（36.5±7.83）歲；左MCL損傷7例，右MCL損傷10例；單純MCL損傷9例，合并半月板或交叉韌帶損傷8例；致傷原因：交通事故傷6例，運(yùn)動(dòng)傷9例，重物砸傷2例；根據(jù)《運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷手術(shù)操作與技巧》MCL損傷分度標(biāo)準(zhǔn)[1]均為Ⅲ度損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉下取俯臥位，患肢上氣壓止血帶。對(duì)于合并有半月板或交叉韌帶損傷的患者先行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度并作相應(yīng)處理。自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)2cm處作內(nèi)側(cè)正中約4~5cm直切口，切開皮膚及皮下組織，保護(hù)隱神經(jīng)及分支，顯露辨認(rèn)MCL股骨髁側(cè)附著面，骨床打磨新鮮至滲血；對(duì)未愈合的MCL，清除切斷MCL瘢痕股骨髁側(cè)止點(diǎn)，使用雙縫線錨釘1根縫合固定MCL股骨髁止點(diǎn)；對(duì)已愈合的MCL，于切口下端暴露半腱肌肌腱，向近端游離，不離斷半腱肌肌腱鵝足部止點(diǎn)，并拉緊屈膝30°，用縫線錨釘縫合固定前移的半腱肌肌腱；直視下0°、30°外翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，滿意后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后早期除進(jìn)行抬腿訓(xùn)練外，還進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)支具屈膝30°固定，通常完全制動(dòng)最多4周；2~4周在支具保護(hù)下患者下地部分負(fù)重，屈膝過90°；6~8周棄拐，完全負(fù)重，屈膝可達(dá)120°；滿8周拆除支具，屈膝正常。

2 結(jié)果

本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間2~12（5.8±2.13）周；隨訪6~17（8.5±1.52）個(gè)月；術(shù)中半月板成形或修補(bǔ)8例，前交叉韌帶重建3例，后交叉韌帶重建3例；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好16例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度120°~140°；1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)后抽屜試驗(yàn)陽性，側(cè)翻試驗(yàn)陰性，延長支具固定時(shí)間；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]優(yōu)10例，良5例，可2例；出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷1例，無傷口感染、錨釘松動(dòng)等并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括MCL淺層、MCL深層及后斜韌帶。生物力學(xué)研究顯示MCL淺層主要限制膝關(guān)節(jié)過度外翻；MCL深層對(duì)抗外翻負(fù)荷起輔助穩(wěn)定作用；后斜韌帶起內(nèi)旋和外翻輔助作用，在切斷MCL淺層和深層時(shí)其承載負(fù)荷增加[3-4]。

MCL損傷后治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)、韌帶松弛、關(guān)節(jié)軟骨磨損或骨性關(guān)節(jié)炎，所以臨床中應(yīng)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)體檢及進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。了解受傷機(jī)制，有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛及腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失及左右搖擺不穩(wěn)有利于明確診斷。膝關(guān)節(jié)完全伸直以及屈曲30°時(shí)分別加以外翻應(yīng)力進(jìn)行體格檢查是診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的重要方法。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬而伸直位時(shí)無明顯增寬則考慮后斜韌帶可能保持完整。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)時(shí)常有MCL、半膜肌、前交叉韌帶和后交叉韌帶不同程度損傷，因此更要注意進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及Laceman試驗(yàn)，檢查是否合并交叉韌帶損傷。進(jìn)行脛骨外旋試驗(yàn)以排除可能存在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片對(duì)定量內(nèi)側(cè)損傷的程度及明確內(nèi)側(cè)間隙增寬的位置也很有意義。MRI常用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)損傷患者相關(guān)結(jié)構(gòu)受累情況。

對(duì)于單純Ⅲ度MCL損傷存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室明顯不穩(wěn)應(yīng)考慮手術(shù)治療。陳舊性MCL損傷的治療效果不良，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。有學(xué)者經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)修復(fù)后的韌帶組成與正常韌帶不同,其最大的張力負(fù)荷為正常韌帶的40%~60%，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)僅調(diào)整松弛的MCL的張度不能恢復(fù)其正常的強(qiáng)度負(fù)荷，因此多需行重建或加強(qiáng)手術(shù)。如劉心等[5]對(duì)16例患者采用同種異體跟腱移植物重建MCL淺層結(jié)構(gòu)，術(shù)后隨訪表明可以顯著改善膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性。單股半腱肌肌腱強(qiáng)度為（1 216±50）N[6]，其強(qiáng)度遠(yuǎn)大于正常的MCL，是較為理想的移植物，同時(shí)避免了異體肌腱排異反應(yīng)。

本組患者采用半腱肌肌腱移位加固重建了膝關(guān)節(jié)MCL淺層，可以恢復(fù)MCL的緊張度,加強(qiáng)張力負(fù)荷。術(shù)中需注意保護(hù)隱神經(jīng)，避免過度拉緊半腱肌肌腱，避免造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力過大，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。采用半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)MCL損傷符合解剖學(xué)特點(diǎn)，無須切斷半腱肌，手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、膝關(guān)節(jié)功能療效滿意。

[1] 敖英芳.運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 106-107.

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[5] 劉心,馮華,張輝.同種異體跟腱移植物重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床研究[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(11): 949-956.

[6] 張炎,楊濱,楊柳.自體半腱肌肌腱重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的生物力學(xué)研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10):961-963.

2014-05-06）

（本文編輯：李媚）

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