湯建兒 王榮江 王偉高 高建國 鐘歡 汪朔

腹腔鏡與開放根治性前列腺切除術對患者術后認知功能影響程度的比較

湯建兒 王榮江 王偉高 高建國 鐘歡 汪朔

目的鉬比較腹腔鏡根治性前列腺切除術和開放根治性前列腺切除術對患者術后認知功能影響的程度。 方法 選取因前列腺癌行根治性前列腺切除術的患者188例，其中行腹腔鏡手術86例（腹腔鏡組），行開放手術102例（開放手術組）。兩組患者均予全身麻醉，分別于術前1d、術后1d和術后1周采用簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）行神經(jīng)精神功能評估，并分別行手術前后及組間比較。 結果 兩組患者年齡、受教育時間、術前MMSE評分均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。腹腔鏡組術前和術后1d的時間地點定向力評分分別為（9.86±0.04）、（9.68±0.06）分，延遲記憶評分分別為（2.31±0.05）、（2.01±0.06）分，MMSE評分分別為（26.17± 0.12）、（25.41±0.12）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。開放手術組術前和術后1d的時間地點定向力評分分別為（9.83±0.04）、（9.67±0.06）分，兩者比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組患者術后1周的MMSE各項評分與術前比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。 結論 腹腔鏡根治性前列腺切除術較開放根治性前列腺切除術更易引起患者一過性的術后認知功能下降或障礙，但長期比較無明顯差異。

認知功能障礙 簡明精神狀態(tài)檢查 腹腔鏡 根治性前列腺切除術

【 Abstract】 Objective To assess the postoperative cognitive function in patients with general anesthesia for laparoscopic or open radical prostatectomy. Methods One hundred and eighty eight prostate cancer patients underwent radical prostatectomy under general anesthesia,among whom 86 received laparoscopic surgery and 102 received open surgery.Cognitive function was assessed one day and one week after surgery with MMSE score in two groups. Results There was no significant difference in age,education level,preoperative MMSE scores between two groups(all P＞0.05).In laparoscopy group,the temporal disorientation before and 1 day after operation was 9.86±0.04 and 9.68±0.06),the delayed memory was 2.31±0.05 and 2.01±0.06, the MMSE scores were 26.17±0.12 and 25.41±0.12,respectively(all P＜0.05).In the open surgery group,the temporal disorientation before and 1 day after surgery was 9.83±0.04 and 9.67±0.06,respectively(P＜0.05).There were no significant differences in all indexes 1 week after operation between two groups(P＜0.05). Conclusion Temporary postoperative cognitive dysfunction is more likely to develop after general anesthesia for laparoscopic radical prostatectomy than open radical prostatectomy,but there is no significant difference 1 week after surgery．

【 Key words】 Postoperative cognitive dysfunction(POCD) Mini-mental state examination(MMSE) Laparoscopy Radical prostatectomy

早在50余年前，術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）就已被報道，患者表現(xiàn)為術后精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損，其在老年患者中發(fā)病率較高，且可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久[1]。有研究發(fā)現(xiàn)POCD的發(fā)生與手術方式有關，而與麻醉方法關系不大[2]。目前簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）是最具影響力的認知功能障礙的篩選工具[3]。前列腺癌是泌尿外科最常見腫瘤之一，多發(fā)生在老年患者，且在我國的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)上升趨勢，早期診斷率亦逐漸提高[4]。對于早期、局限性前列腺癌可以通過根治性手術達到完全治愈的目的。目前在國內(nèi)前列腺癌的根治性手術主要以腹腔鏡與開放手術為主。本研究通過對接受全麻下腹腔鏡根治性前列腺切除術和開放根治性前列腺切除術患者術前及術后認知功能的MMSE評分進行比較分析，探討不同手術方式對前列腺癌患者術后認知功能影響的程度，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年5月至2014年5月經(jīng)前列腺穿刺活檢明確診斷為前列腺癌，并行根治性前列腺切除術的患者。納入標準：患者受教育程度在小學及以上，無精神、神經(jīng)疾病史，無酗酒及吸毒史，未長期服用阿片類藥物，無嚴重的視力或聽力障礙，能有效交流。排除術后并發(fā)大出血、嚴重嘔吐等患者。共納入患者188例，其中湖州師范學院附屬第一醫(yī)院72例，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院116例；行開放根治性前列腺切除術102例（開放手術組），行腹腔鏡下根治性前列腺切除術86例（腹腔鏡組）。兩組患者均采用快速誘導氣管插管靜吸復合麻醉。腹腔鏡組患者年齡（66.19±0.82）歲，受教育時間（9.57±1.37）年，術前1d MMSE評分（26.17±0.12）分。開放手術組患者年齡（66.26±0.73）歲，受教育時間（9.22± 1.12）年，術前1d MMSE評分（26.02±0.12）分。兩者患者年齡、受教育時間及術前1d MMSE評分均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 觀察指標 患者術前1d、術后1d及術后1周分別進行MMSE評分，并記錄各項臨床指標。MMSE評分包含時間地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言能力等5個方面的指標，共30分，≤22分為認知功能缺陷，下降幅度≥2分為認知功能下降。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較及組內(nèi)術前術后比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 手術時間腹腔鏡組（[176.12±4.53）min]較開放手術組（[193.13±5.68）min]長（P＜0.05）；術中出血量腹腔鏡組（[135.61±9.95）ml]較開放手術組（[233.32±11.18）ml]少（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術前術后MMSE評分比較 腹腔鏡組術后1d出現(xiàn)MMSE評分下降28例（32.6%），其中≥2分的5例（5.8%）；術后1周MMSE評分下降4例（4.7%），其中≥2分的患者0例（0.0%）。開放手術組術后1d出現(xiàn)MMSE評分下降26例（25.5%），其中≥2分的3例（2.9%）；術后1周MMSE評分下降5例（4.9%），其中≥2分的患者1例（1.0%）。兩組患者術前術后MMSE評分比較見表1。

由表1可見，腹腔鏡組患者術后1d的時間地點定向力、延遲記憶和MMSE評分較術前1d下降（均P＜0.05），即刻記憶、注意力及計算力、語言能力與術前1d比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）；而術后1周的時間地點定向力和延遲記憶均恢復，各指標評分與術前1d比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。開放手術組患者術后1d的時間地點定向力評分較術前1d下降（P＜0.05），即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言能力及MMSE評分與術前1d比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；而術后1周時間地點定向力評分亦恢復，且其余各指標評分與術前1d比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

患者術后1d較術前1d的MMSE評分下降幅度腹腔鏡組[（0.77±0.09）分]大于開放手術組[（0.32± 0.10）分]（P＜0.05），而術后1周較術前1d的MMSE評分下降幅度腹腔鏡組[（0.16±0.05）分]與開放手術組[（0.08±0.12）分]比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

老年患者術后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，POCD是術后早期較為顯著的問題，影響患者恢復、延長住院時間、增加治療費用、增加病死率，其病因及發(fā)病機制目前仍不清楚[5]。對于老年患者，尤其是在全麻條件下完成手術的患者，其發(fā)生POCD的風險成倍增加[6]。有研究顯示，術后1個認知域的損害，加重后易進展為輕度認知功能障礙（MIC），MIC是介于正常老化與癡呆之間的一種過渡階段的認知功能障礙，病情可以好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或進展為癡呆[7]。MMSE是最具影響的認知功能障礙的篩選工具之一，其側重于大腦功能的認知方面，排除了情緒及神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者全麻術后評價其認知功能。

在本研究中，兩組患者在年齡、受教育時間及術前1d MMSE評分比較均無統(tǒng)計學差異，而在手術時間及術中出血量方面，開放手術組較腹腔鏡組有一定增加，有統(tǒng)計學差異。MMSE評分的影響因素主要為患者的年齡和受教育時間。在術后1d的MMSE評分比較中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術后時間地點定向力和延遲記憶兩項指標評分較術前1d下降，有統(tǒng)計學差異，且MMSE評分較術前1d下降幅度也有統(tǒng)計學差異。而開放手術組術后1d僅在時間地點定向力方面較術前1d下降，差異有統(tǒng)計學意義，MMSE評分較術前1d無明顯統(tǒng)計學差異。

分析原因可能是腹腔鏡下根治性前列腺切除術需在手術中建立二氧化碳氣腹，術中氣腹壓力較高，且手術時間較長后易引起血中二氧化碳水平增加，可能影響血腦屏障的通透性，從而對患者術后認知功能產(chǎn)生影響[8-9]。有學者認為，由于手術刺激通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺水平發(fā)生改變，通過單核-巨噬細胞系統(tǒng)的內(nèi)皮細胞及中性粒細胞激活和釋放多種細胞因子，通過下丘腦-垂體-腺體系統(tǒng)使機體激素水平發(fā)生改變，從而導致應激反應的發(fā)生，皮質(zhì)醇分泌增多[10]。長時間高皮質(zhì)醇血癥也被證實可能通過損害海馬及影響神經(jīng)遞質(zhì)而損害認知功能。也有研究發(fā)現(xiàn)血壓對患者的認知功能有明顯影響[11]，在研究中開放手術組患者術中出血量較腹腔鏡組多，易引起術中血壓波動，而腹腔鏡組術后1d的認知功能影響較開放手術組明顯，可能與術中補液及升壓藥物的使用有關，從而未對術后認知功能產(chǎn)生影響。

術后1周兩組患者術后各指標評分較術前1d均無統(tǒng)計學差異，這反映前列腺癌患者術后1周的的認知功能均能恢復至術前狀態(tài)。術后1d腹腔鏡組的MMSE評分較開放手術組下降明顯，有統(tǒng)計學差異，而術后1周兩組比較無統(tǒng)計學差異，可能是因為POCD的病因和發(fā)生機制十分復雜，是多種因素作用的結果，相對于年齡、術前認知功能水平、缺氧、低氧血癥等這些影響因素，手術方式可能變得次要，且術前及術后的人性化護理可能對患者術后認知功能的改善有一定幫助。而在手術時間及術中出血量方面，開放手術組均較多，這些因素可能都與POCD的發(fā)生相關。高齡、麻醉時間長、受教育水平低、二次手術、術后感染和呼吸道并發(fā)癥是術后早期POCD的危險因素，但具體機制有待今后的進一步研究。

綜上所述，手術對老年患者認知功能的影響已得到普遍認同，行腹腔鏡根治性前列腺切除術較開放根治性前列腺切除術更易引起一過性的術后認知功能下降或障礙，但長期比較后無明顯差異。目前POCD病因尚不完全清楚，隨著我國社會人口的老齡化日益明顯，對認知功能的研究應成為今后老年患者手術方面的重要課題，具有重要的醫(yī)學、社會學和經(jīng)濟學意義。

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Postoperative cognitive dysfunction in patients with general anesthesia for laparoscopic or open radical prostatectomy

TANG Jianer，WANG Rongjiang，WANG Weigao，et al.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Huzhou Normal College, Huzhou 313000,China

2015-01-19）

（本文編輯：李媚）

313000湖州師范學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（湯建兒、王榮江、王偉高、高建國、鐘歡）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（汪朔）

王榮江，E-mail：2237561247@qq.com