莫修鳳，李 韶，王秀麗，陳嘉峰

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是因甲狀旁腺腺瘤、增生或癌變引起甲狀旁腺素(PTH)自主性分泌過多而導(dǎo)致的以鈣磷代謝紊亂、骨和(或)腎病變?yōu)橹饕R床特征的內(nèi)分泌疾病。而以飲水嗆咳、聲音嘶啞為首發(fā)癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床上較少見并易與腦血管疾病混淆，本文將對該疾病的發(fā)病機(jī)制及臨床診斷進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，男性，78 歲，因“飲水嗆咳7 d，聲音嘶啞、雙下肢無力5 d”于2014 年8 月29 日入院?；颊哂谌朐呵? d 無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腦血管病治療(具體不詳)，入院治療期間飲水嗆咳癥狀未見明顯緩解，后逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞、雙下肢走路無力癥狀，為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“腦血管病”收入神經(jīng)內(nèi)科。發(fā)病以來患者伴有頭暈、頭痛，偶有惡心、嘔吐，小便增多，睡眠增多。既往:冠心病20 余年。膽結(jié)石病史1 y;否認(rèn)其他疾病病史及過敏史;吸煙40 余年。入院查體:血壓156/66 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)軟腭活動差，咽反射(-)，余顱神經(jīng)查體(-);雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力4 級，四肢肌張力正常，深淺感覺未見異常;四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski 征、Chaddock征陰性;無項強(qiáng)，克氏征陰性。入院后輔助檢查:頭部CT 平掃:雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死;心電圖:竇性心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;心臟彩超示:EF 61%(MM-Teich);室壁節(jié)段性運(yùn)動異常 左室舒張功能減低。肺部CT 平掃:(1)雙肺炎癥;(2)胸主動脈硬化;(3)食管-胃置管術(shù)后?；颊哐灲Y(jié)果示:血常規(guī):白細(xì)胞16.30 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.87，中性粒細(xì)胞絕對值14.15 ×109/L;生化:尿素氮13.65 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)，肌酐166 μmol/L(正常值58～110 μmol/L)，鉀3.00 mmol/L(正常值3.5～5.3 mmol/L)，鈣4.42 mmol/L(正常值2.10～2.55 mmol/L)。凝血常規(guī)、肝功、血脂、葉酸、維生素B12、尿常規(guī)未見明顯異常。患者存在嚴(yán)重高鈣血癥、低鉀血癥以及腎功能不全，進(jìn)一步完善檢查:甲狀旁腺激素(PTH)864.1 pg/ml(正常值12.0～88.0 pg/ml)，降鈣素原0.22 ng/ml(正常值0.00～0.50 ng/ml)，無機(jī)磷1.46 mmol/L(正常值0.8～1.6 mmol/L)，淀粉酶:116 U/L(正常值32～641 U/L);甲功八項未見明顯異常;肌酸激酶未見明顯異常。甲狀腺彩超示:甲狀腺左右葉大小正常，左葉形態(tài)飽滿，雙葉內(nèi)見數(shù)個結(jié)節(jié)回聲，左側(cè)較大的位于下部背側(cè)部位，約26 ×19 mm，邊界清，呈實質(zhì)性近等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見少許液化回聲;彩色多普勒血流圖(CDFI)提示:邊緣見較豐富環(huán)繞狀血流信號，并可探及動脈血流頻譜。右側(cè)較大的位于右葉近下部前側(cè)，約7.7 ×4.8 mm，邊界清，呈等回聲，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI:邊緣見星點狀血流信號。頸部檢查:雙側(cè)頜下及雙側(cè)頸部見多個小淋巴結(jié)回聲，邊界清，內(nèi)部結(jié)構(gòu)未見明顯異常;超聲提示:甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)，左側(cè)較大結(jié)節(jié)。甲狀旁腺顯像:甲狀腺左葉下極水平放射性增高區(qū)，考慮為功能亢進(jìn)之甲狀旁腺組織。住院第2 天患者出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為間斷性不認(rèn)識家人，并伴有嗜睡。復(fù)查離子結(jié)果:尿素13.10 mmol/L，肌酐175 μmol/L，鉀2.70 mmol/L，葡萄糖9.10 mmol/L，鈣4.33 mmol/L?？紤]患者高鈣危象，臨床診斷為:甲狀旁腺占位、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、電解質(zhì)紊亂-高鈣、低鉀血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-心功能II 級、心律失常-完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)多發(fā)性腔隙性腦梗死、腎功能不全、雙肺肺炎。轉(zhuǎn)入我院ICU 科行血濾治療。患者在治療過程中血鈣反復(fù)升高，終因呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。

2 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)簡稱原發(fā)甲旁亢，系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌過多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等［1］。約90%以上是由甲狀旁腺腺瘤引起，累及單個腺體的占75%～85%，累及多個腺體的較少，腺癌約占1%［2］。

PHPT 病情程度不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。PHPT 臨床表現(xiàn)可累及機(jī)體的多個系統(tǒng):無癥狀性PHPT 可僅表現(xiàn)為乏力，易疲勞，食欲減退等，而無典型特征。有明顯癥狀的PHPT 主要是骨骼與泌尿系統(tǒng)的變化，可表現(xiàn)為反復(fù)的泌尿系結(jié)石、骨吸收病變以及消化系統(tǒng)潰瘍、急性胰腺炎等。還可表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，高鈣血癥患者可出現(xiàn)淡漠、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此外，其他代謝異常部分患者可以伴有糖代謝異常，表現(xiàn)為糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。特別是在本病早期，其表現(xiàn)多種多樣且無特征性，臨床極易誤診［3］。據(jù)文獻(xiàn)報道甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的誤診率為40.3%～100%［4］。PHPT 的臨床診斷包括定性和定位診斷依據(jù)血鈣、血磷、堿性磷酸酶及甲狀旁腺激素水平檢測，其中血鈣及甲狀旁腺激素水平是診斷的主要依據(jù)［5］。本例報道患者以血鈣、甲狀旁腺激素水平作為定性診斷，該患者血鈣水平和甲狀旁腺激素均明顯升高。常用的定位診斷方法有甲狀旁腺超聲、放射性核素掃描以及CT 或者M(jìn)RI，超聲以及放射性核素掃描作為常規(guī)檢查手段，基本滿足常規(guī)檢查需求，但對異位甲狀旁腺診斷率較低［1.3］。本例報道患者通過超聲以及放射性核素掃描等輔助檢查，診斷為甲狀旁腺占位，為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但因患者一般狀態(tài)較差，未能行手術(shù)治療不能進(jìn)一步明確病理類型。

以球麻痹、肢體無力為首發(fā)癥狀的甲旁亢患者臨床少見。本例報道患者出現(xiàn)球麻痹癥狀以及肢體無力癥狀考慮為甲旁亢性肌病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)性肌病的可能發(fā)病機(jī)制如下:(1)甲旁亢性肌病是由于Ca2+濃度升高導(dǎo)致神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下降所致。神經(jīng)肌肉應(yīng)激性與Na+、K+濃度成正比，與Ca2+、Mg2+、H+濃度成反比。PHPT 導(dǎo)致細(xì)胞外的Ca2+濃度升高，使細(xì)胞背景電流增大，靜息電位呈現(xiàn)去極化，使得神經(jīng)肌肉接頭興奮性受到顯著抑制;同時高濃度Ca2+使Na+通道不易開放，影響細(xì)胞靜息電位以及動作電位，使得細(xì)胞興奮性下降從而導(dǎo)致肌無力。(2)血管學(xué)說認(rèn)為，血管平滑肌細(xì)胞無橫管系統(tǒng)，線粒體少，肌漿網(wǎng)不發(fā)達(dá)，因而血管的收縮對外源性鈣離子濃度依賴性大。細(xì)胞外高鈣時，通過L 型的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子就多，因而血管收縮，神經(jīng)肌肉細(xì)胞供血不足，細(xì)胞長期慢性缺血缺氧，導(dǎo)致肌無力［6］。當(dāng)一過性發(fā)生在腦血管時則會出現(xiàn)TIA 癥狀，發(fā)生在心血管時則會出現(xiàn)心肌缺血以及心律失常等癥狀。多累及四肢近端肌肉，尤其是下肢［7］，可伴有不同程度肌肉萎縮。以吞咽困難、聲音嘶啞、聲帶麻痹為主要臨床表現(xiàn)也有相關(guān)報道［8］，臨床少罕見。

總之，高鈣危象是內(nèi)科急癥，病情兇險，可隨時危及患者生命，甲狀旁腺疾病是其最常見的病因。在臨床工作中，如遇到以球麻痹、肌無力以及精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以外，注意甲狀旁腺相關(guān)疾病篩查。

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