黃園琴,李 穎,劉 彬,許衛(wèi)江

老年心臟瓣膜病患者的外科治療

黃園琴,李 穎,劉 彬,許衛(wèi)江

目的總結(jié)180例65歲以上老年心臟瓣膜病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥。方法2008年2月—2013年6月,180例65歲以上患者接受心臟瓣膜手術(shù),行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)65例,二尖瓣置換術(shù)30例,二尖瓣成形術(shù)25例,雙瓣置換術(shù)25例,主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣成形術(shù)28例,主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈成形術(shù)4例,Bentall手術(shù)3例。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)26例,三尖瓣成形術(shù)33例,房顫消融術(shù)34例,左心房取血栓術(shù)5例,室缺修補(bǔ)術(shù)1例。使用生物瓣153例(85%),機(jī)械瓣27例(15%)。結(jié)果全組患者住院死亡9例,其余171例患者治愈出院。結(jié)論隨著外科手術(shù)技術(shù)的日益成熟,術(shù)前詳細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中加強(qiáng)心肌及腎功能的保護(hù),可以明顯提高手術(shù)成功率,改善患者的預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。

心臟瓣膜病;瓣膜置換;老年人

外科瓣膜手術(shù)技術(shù)日益成熟,高齡患者已不再是外科手術(shù)的禁忌證。既往因缺乏對(duì)高齡患者的有效評(píng)估手段,很多患者被認(rèn)為沒有手術(shù)適應(yīng)證[1]。現(xiàn)總結(jié)我院近5年來180例高齡患者的臨床資料及隨訪結(jié)果,評(píng)估高齡患者的手術(shù)適應(yīng)證及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2008年2月—2013年6月, 180例65歲以上接受瓣膜手術(shù)患者,占同期瓣膜手術(shù)的5%。男123例,女57例;年齡65歲～84歲(69.7歲±5.6歲)。瓣膜退行性病變95例,風(fēng)濕性病變75例。心功能(NYHA分級(jí))Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)118例,Ⅳ級(jí)38例。術(shù)前合并高血壓66例,心房顫動(dòng)51例,糖尿病36例,慢性阻塞性肺病11例,下肢動(dòng)脈或腦栓塞史12例,陳舊性心肌梗死8例。術(shù)前均行冠脈CT檢查或者冠脈造影檢查,確診新發(fā)冠心病33例,其中26例看過光盤后、術(shù)中一并行冠脈搭橋術(shù)26例。

1.2 方法 手術(shù)在全麻中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,升主動(dòng)脈鈣化或明顯擴(kuò)張者行股動(dòng)脈插管。順、逆行灌注相結(jié)合,飽和度大于0.652。全組共行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)65例,二尖瓣置換術(shù)30例,二尖瓣成形術(shù)25例,雙瓣置換術(shù)25例,主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣成形術(shù)28例,主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈成形術(shù)4例,Bentall手術(shù)3例。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)26例,三尖瓣成形術(shù)33例,房顫消融術(shù)34例,左心房取血栓術(shù)5例,室缺修補(bǔ)術(shù)1例。使用生物瓣153例(85%),機(jī)械瓣27例(15%)。本組體外循環(huán)時(shí)間(115.3±63.8)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(67.8±42.1)min。電話和門診隨訪出院后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包處理,連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。分類變量用百分比表示,Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析估計(jì),多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者住院死亡9例,6例死于低心排血量綜合征,死于腦血管意外、多器官衰竭和感染各1例。術(shù)后主要并發(fā)癥包括大量出血(術(shù)后24h引流量> 1 000 mL)20例,腎功能不全(術(shù)后肌酐>200μmol/L) 55例,大量胸腔積液27例,腦梗死9例,低心排血量綜合征28例,切口感染4例,氣管切開11例,再次住ICU 6例,二次開胸止血10例,植入永久起搏器2例。ICU停留時(shí)間(3～48)d(5.4 d±4.1d);術(shù)后住院7 d～79 d(15.1 d±11.9 d)。171例患者治愈出院。

隨訪(3～120)個(gè)月(12.5±11.8)月,隨訪率89%,80%患者半年至1年內(nèi)心功能恢復(fù)到(Ⅰ～Ⅱ)級(jí)。多因素回歸分析顯示住院死亡的危險(xiǎn)因素為術(shù)后血肌酐濃度明顯升高,死亡與術(shù)前心功能分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)無顯著相關(guān)。

3 討 論

老年患者病程長(zhǎng),常合并冠心病、糖尿病、肺心病等,術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,手術(shù)危險(xiǎn)增加。故應(yīng)對(duì)其進(jìn)行周密術(shù)前準(zhǔn)備。Huber等[2]報(bào)道,對(duì)80歲以上老年患者行瓣膜手術(shù),盡管手術(shù)死亡比例增加,但患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著改善,且能夠良好地長(zhǎng)期生存。為提高高齡患者的手術(shù)效果,應(yīng)找到獨(dú)立的術(shù)前危險(xiǎn)因素,仔細(xì)篩選,對(duì)不適合常規(guī)手術(shù)的患者可采取微創(chuàng)或經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)。腎功能不全是心臟瓣膜手術(shù)住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等合并癥,術(shù)前腎功能儲(chǔ)備下降,術(shù)中低灌注及術(shù)后低血壓會(huì)進(jìn)一步加重腎功能損害。本組術(shù)后發(fā)生腎功能不全55例,其中49例行血液凈化治療,1例死于繼發(fā)多器官衰竭。老年患者心臟術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可明顯延長(zhǎng)ICU停留及術(shù)后住院時(shí)間,增加住院死亡比例[3],升主動(dòng)脈廣泛鈣化是中風(fēng)和手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心臟超聲心動(dòng)圖或胸片提示鈣化者應(yīng)行升主動(dòng)脈CT檢查,明確升主動(dòng)脈鈣化或明顯擴(kuò)張的患者采用股動(dòng)脈插管。另外,應(yīng)積極糾正體外循環(huán)引起的全身炎性反應(yīng),避免腦灌注不足或過度充盈,使用特殊主動(dòng)脈阻斷鉗等措施,可減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組腦梗死發(fā)生比例為5%(9/180),呼吸功能不全是高齡患者的主要并發(fā)證,本組11例患者因脫離呼吸機(jī)困難而行氣管切開術(shù)。術(shù)前常規(guī)肺功能檢查,術(shù)中預(yù)防性使用抗生素,可預(yù)防或減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,但本組結(jié)果顯示患者術(shù)前肺功能與術(shù)后肺部并發(fā)癥無顯著相關(guān),原因可能是老年患者呼吸肌功能減退、術(shù)前心功能不全有關(guān),肺功能檢查不能很好地反映肺功能狀態(tài)。大量出血也是老年患者心臟術(shù)后的主要并發(fā)癥。本組20例患者術(shù)后24 h引流量大于1 000 mL,其中10例再次開胸止血。胸骨滲血、主動(dòng)脈切口出血、組織滲血是術(shù)后出血的主要原因[4]。

對(duì)于65歲以上的老年患者,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估病情,改善重要器官功能,篩除嚴(yán)重合并癥患者;術(shù)中加強(qiáng)心肌及腎功能保護(hù);術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)證。雖然手術(shù)并發(fā)癥及住院死亡比例較高,但患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著改善,遠(yuǎn)期生存情況良好,手術(shù)效果滿意。

[1] 程玥,胡克儉,趙赟,等.心內(nèi)直式手術(shù)中七十歲以上患者的體外循環(huán)管理[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展,2010,31:213-216.

[2] Huber CH,Goeber V,Berdat P,et al.Benefits of cardiac surgery in octogenarians a postoperative quality of life assessment [J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31:1099-1105.

[3] Krane M,Voss B,Hiebinger A,et al.Twenty years of cardiac surgery in patients ages 80 years and older:Risks and benefits [J].Ann Thorac Surg,2011,91:506-513.

[4] Diez C,Mohr P,Kuss O,et al.Impact of preoperative reval dysfunction on in-hospital mortality after solitary valve and combined valve and coronary procedures[J].Ann Thorac Surg, 2009,87:731-736.

R654

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.053

:1672-1349(2015)03-0403-02

2014-07-19)

(本文編輯王雅潔)

武漢亞洲心臟病醫(yī)院(武漢430022),E-mail:huangyq77@ sohu.com;402793081@qq.com