畢文霞,陳守強(qiáng)

從中醫(yī)治則角度探討心律失常緊急處理總體原則

畢文霞1,陳守強(qiáng)2

中醫(yī)治則作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分,從不同角度、不同層次指導(dǎo)著中醫(yī)臨床治療。中醫(yī)治則中的標(biāo)本緩急,治病求本,治未病,異病同治,以平為期、中和思維,因人制宜、隨證治之在心律失常緊急處理的總體原則中皆有體現(xiàn)。本研究從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則,以期更好的把握臨床應(yīng)用方法。

心律失常;總體原則;中醫(yī)治則;中西醫(yī)結(jié)合

治則,是治療疾病時(shí)必須遵循的基本原則,它是在整體原則和辨證論治精神指導(dǎo)下而制定的治療疾病的準(zhǔn)繩,對(duì)臨床立法、處方等具有普遍的指導(dǎo)意義[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就奠定了中醫(yī)治則治法的理論基礎(chǔ),經(jīng)過后世歷代醫(yī)家的補(bǔ)充完善,現(xiàn)已成為完善的治療理論體系。作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分,中醫(yī)治則從不同角度、不同層次指導(dǎo)著中醫(yī)臨床治療。在心血管系統(tǒng)疾病中,心律失常是最為嚴(yán)重的病癥之一[2]。心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常,可分為快速性和緩慢性心律失常。心律失常可發(fā)生在正常人,但多數(shù)發(fā)生在心臟病患者。一些嚴(yán)重的心律失常必須及時(shí)處理,否則會(huì)危機(jī)患者的生命[3]。常見病因包括各種器質(zhì)性心臟病及自主神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂等多種疾病[4]。中醫(yī)古籍中并沒有心律失常這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脈結(jié)代”等范疇?？焖傩孕穆墒С５牟∫虿C(jī)普遍認(rèn)為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。緩慢性心律失常的病因病機(jī)目前多認(rèn)為是心脾腎陽氣虧虛,寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈,心脈瘀阻流通不暢[5]。臨床上中醫(yī)藥治療本病越來越凸顯優(yōu)勢(shì)[6],中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn),治療有其獨(dú)到之處,副作用小,療效顯著[7],從中醫(yī)治則角度探討心律失常治療具有現(xiàn)實(shí)意義。

心律失常發(fā)病可急可慢,病情可輕可重。重則驟然起病,引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,甚至猝死;輕則起始隱匿,不引起癥狀,或僅有輕度不適。重者需緊急治療,甚至就地?fù)尵取６p者則根據(jù)患者病情給予不同處理。2013年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì),為普及搶救知識(shí),推動(dòng)規(guī)范治療,正式發(fā)布了《心律失常緊急處理專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)。內(nèi)容基本涵蓋臨床最常見的13種心律失常急診情況,澄清了常見的診療誤區(qū),能幫助解決絕大多數(shù)臨床實(shí)際問題?，F(xiàn)從中醫(yī)治則角度分析《共識(shí)》中心律失常緊急處理的總體原則。

1 標(biāo)本緩急

《素問·標(biāo)本病傳論》云:“急則治其標(biāo),緩則治其本”。標(biāo)與本是相對(duì)而言的,在中醫(yī)學(xué)中常用來概括病變過程中矛盾的主次先后關(guān)系。掌握疾病的標(biāo)本,就能分清主次,抓住治療的關(guān)鍵,有利于從復(fù)雜的疾病矛盾中找出和處理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在復(fù)雜多變的疾病過程中,常有標(biāo)本主次的不同,因而治療上就有先后緩急之分?！豆沧R(shí)》中“首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙”即是體現(xiàn)了這一治則?！豆沧R(shí)》指出:心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者,需立即糾正心律失常。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者,根據(jù)臨床癥狀,心律失常性質(zhì),選用適當(dāng)治療策略,必要時(shí)可觀察。其中糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙,則為急則治其標(biāo),標(biāo)急的情況多出現(xiàn)在疾病過程中出現(xiàn)的急重、甚或危重癥狀,或卒病而病情非常嚴(yán)重時(shí);若病情緩和,病勢(shì)遷延,暫無急重病狀的情況下,此時(shí)必須著眼于疾病本質(zhì)的治療,因標(biāo)病產(chǎn)生于本病,本病得治,標(biāo)病自然也隨之而去,上述原則中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者,選用適當(dāng)治療策略,必要時(shí)可觀察,則屬于緩則治其本。

2 治病求本

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“治病必求于本”。治病求本,是指在治療疾病時(shí),必須辨析出疾病的病因病機(jī),抓住疾病的本質(zhì),并針對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療。病因病機(jī)是對(duì)疾病本質(zhì)的抽象認(rèn)識(shí),因其涵蓋了病因、病性、病位、邪正關(guān)系、機(jī)體體質(zhì)及機(jī)體反應(yīng)性等,因而是疾病本質(zhì)的概括。故“求本”實(shí)際上就是辨清病因病機(jī),確立證候[1]?！豆沧R(shí)》中“基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理”體現(xiàn)了這一治則。在處理心律失常中,對(duì)于病因明確者,在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療,如由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起者需重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn),心力衰竭者盡快改善心功能,藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。

3 治未病

中醫(yī)學(xué)歷來注重預(yù)防,早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”的預(yù)防思想,《素問·四氣調(diào)神大論》指出“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”。治未病就是預(yù)先采取措施,防止疾病的發(fā)生與發(fā)展、轉(zhuǎn)變,其包括四個(gè)方面:未病先防,欲病救萌,既病防變和瘥后防復(fù)。對(duì)應(yīng)心律失常緊急處理總體原則,則為治療與預(yù)防兼顧。

3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前,采取各種措施,做好預(yù)防工作,以防止疾病的發(fā)生,在平時(shí)注意保養(yǎng)身體,從培養(yǎng)正氣,提高機(jī)體抗邪能力和防止病邪侵襲兩個(gè)方面預(yù)防疾病的發(fā)生。結(jié)合臨床,對(duì)于心衰病人,在大量利尿時(shí)要注意補(bǔ)鉀,以預(yù)防頻發(fā)室早、室速或者室顫的發(fā)生則屬于未病先防。

3.2 欲病救萌 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出:“上工救其萌芽”。欲病救萌就是說疾病雖然還沒有發(fā)生,但已經(jīng)出現(xiàn)了某些征兆,或者是疾病還處于萌芽狀態(tài)時(shí),就應(yīng)該采取有效措施,防微杜漸,防止疾病的發(fā)生,這就要求臨床醫(yī)生要謹(jǐn)小慎微、仔細(xì)觀察。在臨床上,對(duì)于p波離散度增大的頻發(fā)房早的病人,提前采取措施以預(yù)防房速、房撲或者房顫出現(xiàn),屬于欲病救萌。

3.3 既病防變 既病防變指的是在疾病發(fā)生的初始階段,力求做到早期診斷,早期治療,以防止疾病的發(fā)展及傳遍。在疾病的過程中,由于邪正斗爭(zhēng)的消長(zhǎng),疾病的發(fā)展,可能會(huì)出現(xiàn)由淺入深,由輕到重,由單純到復(fù)雜的發(fā)展變化,早期診治,其原因就在于疾病的初期,病位較淺,病情多輕,正氣未衰,病較易治,因而傳變較少。如不及時(shí)診治,病邪就有可能步步深入,使病情愈趨復(fù)雜、深重。在心律失常中如出現(xiàn)紊亂性房性心動(dòng)過速,部分p波因過早發(fā)生而不能下傳,此時(shí)心室率不規(guī)則,如不治療,常進(jìn)一步發(fā)展為房顫,這屬于既病防變。

3.4 瘥后防復(fù) 瘥后防復(fù)按照“調(diào)攝為主、治療為輔”的基本原則,在疾病初愈后,要采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)方法及保健手段,著力祛除留滯未盡之余邪,恢復(fù)機(jī)體氣血精神、臟腑功能,促使機(jī)體完全恢復(fù)健康狀態(tài),防止疾病的復(fù)發(fā)。心律失常易復(fù)發(fā),在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施,盡力減少復(fù)發(fā),惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作,在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議,某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物,如有適應(yīng)證,建議射頻消融或起搏治療,這屬于瘥后防復(fù)。

4 異病同治

異病同治,指幾種不同的疾病,在其發(fā)展變化過程中出現(xiàn)了大致相同的病機(jī),大致相同的證,故可用大致相同的治法和方藥來治療。它充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的辨證論治精神。異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同,證是決定治療的關(guān)鍵。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括,一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成,能揭示病變的機(jī)制和發(fā)展趨勢(shì),中醫(yī)學(xué)將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)[1]?！豆沧R(shí)》中“對(duì)心律失常本身的處理”體現(xiàn)了這一治則?！坝行┬穆墒С２蝗菀琢⒖套孕薪K止,但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀,如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可穩(wěn)定病情,緩解癥狀”。此時(shí)不同的心律失常屬于異病,而都出現(xiàn)了快速心室率則為相同的證,從而異病同治,減慢心室率,穩(wěn)定病情。

5 以平為期,中和思維

“平”指不偏不倚,協(xié)調(diào)適度?！耙云綖槠凇笔恰秲?nèi)經(jīng)》中提出的治療理念,是指根據(jù)正邪的盛衰,斟酌陰陽之虛實(shí),用相應(yīng)的方法調(diào)整人體機(jī)能,以達(dá)到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)。臨床上中病即止,要避免用藥太過的弊端,亦要避免妄用藥物、過傷正氣[8]。中和,又稱“中庸”“中行”“中道”,是中國古代哲學(xué)中重要的思維方式。中,即不偏不倚,無太過、無不及的平衡狀態(tài);和,是對(duì)一切有內(nèi)在聯(lián)系的事物進(jìn)行協(xié)調(diào),使之達(dá)到和諧狀態(tài)的過程。在中國古代,幾乎所有的哲學(xué)家都把“中和”這種平衡、和諧、適中、適應(yīng)等看作是事物內(nèi)在的最好也是最理想的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí),“中和”思想不僅對(duì)中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建起了重要作用,而且對(duì)指導(dǎo)養(yǎng)生防病、診療用藥都有重要指導(dǎo)意義[1]。對(duì)應(yīng)《共識(shí)》中的總體原則,“衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)”中,對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制,挽救生命;對(duì)非威脅生命的心律失常,需要更多考慮治療措施的安全性,過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn),使病情復(fù)雜化。這體現(xiàn)了“以平為期,中和思維”的理念;“急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則”中應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意,應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用,也體現(xiàn)了上述理念。

6 因人制宜,隨證治之

因人制宜,是一條重要的中醫(yī)治則,是指在遵循辨證論治的前提下,根據(jù)具體病人,選用適宜的治療方法。在臨床中,針對(duì)不同的病人,首先要確定用什么方法來解除疾病,不同病人辨證不同,方法不同,應(yīng)當(dāng)擇優(yōu)而用。在《共識(shí)》“衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)”中,在心律失常緊急處理遇到治療矛盾時(shí),應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害較大的方面,而對(duì)危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎,甚至可觀察,采取不使病情復(fù)雜化的治療。不同的病人用不同的方法,如室上性心動(dòng)過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常,既要終止心動(dòng)過速,又要防止心臟停搏,可選食管心房調(diào)搏;“急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則”中根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物也屬于“因人制宜,隨證治之”的范圍。

中醫(yī)治則體現(xiàn)在心律失常緊急處理總體原則的各個(gè)方面。從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則,可以更好的把握其臨床應(yīng)用方法和意義,對(duì)臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常具有指導(dǎo)價(jià)值。

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R541 R256

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.043

:1672-1349(2015)03-0383-02

2014-06-12)

(本文編輯王雅潔)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)本碩連讀生(山東濟(jì)南250014);2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

陳守強(qiáng),E-mail:csq23800@163.com