徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折治療體會(huì)

徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

目的：探討外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折的療效以及優(yōu)越性．方法：對(duì)18例Tile C型骨盆骨折采用一期外固定支架固定，延期經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療．術(shù)后采用Matta骨盆骨折療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)．結(jié)果：18例術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，患者骨折愈合良好，療效優(yōu)良率94．4%．結(jié)論：外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應(yīng)的手術(shù)方案．

骨盆骨折；外支架；骶髂螺釘

0 引言

嚴(yán)重的骨盆骨折多見于青壯年，產(chǎn)生于高能量損傷，如車禍或高處墜落傷．其占全身骨折的1% ～3%［1］．Tile C型骨折是骨盆骨折中比較嚴(yán)重的類型，其兼具了垂直與水平的雙向不穩(wěn)定，臨床死亡率很高，并發(fā)癥也多．目前臨床上對(duì)于該型骨盆骨折的治療方案爭議仍較多．本院2009／2014采用外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療C型不穩(wěn)定骨盆骨折18例，隨訪6～24個(gè)月，取得滿意療效．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組18（男12，女6）例，年齡19～55（平均38．5）歲；高處墜落傷6例，車禍傷10例，壓砸傷2例；骨盆后環(huán)損傷中骶骨骨折6例，骶髂關(guān)節(jié)脫位5例，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位7例；骨盆前環(huán)損傷中雙側(cè)恥骨支骨折6例，恥骨聯(lián)合分離2例，單側(cè)恥骨支骨折10例．休克6例；生殖系統(tǒng)損傷1例，腹腔臟器損傷4例，肋骨骨折4例，長骨骨折6例，顱腦損傷2例．傷后至手術(shù)完時(shí)間為5～24（平均9．2）d．

1．2 方法

1．2．1 急診早期給予抗休克積極治療，及時(shí)處理致命傷 積極行液體復(fù)蘇，必要時(shí)給予患者輸血治療．急診一期即給予患者骨盆外固定支架固定．基于損傷控制的原則，對(duì)于4例合并嚴(yán)重腹部損傷的，即行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后行骨盆外固定治療，腹部情況穩(wěn)定后再行進(jìn)一步手術(shù)治療．2例合并顱腦損傷的，骨盆外支架固定后先至神經(jīng)外科治療顱腦損傷，生命體征平穩(wěn)后再行進(jìn)一步手術(shù)治療．1例生殖系統(tǒng)損傷的，在外支架固定后先行處理．6例合并肢體骨折的，在骨盆外支架固定后，再行肢體骨牽引，生命體征穩(wěn)定后再行肢體骨折和骨盆骨折的進(jìn)一步治療．

1．2．2 外固定支架固定術(shù) 患者取仰臥位，在靜脈復(fù)合麻醉下，在髂嵴上距離髂前上棘1～1．5 cm處鉆孔，與矢狀面成25～40度，向尾側(cè)傾斜10～15度．每側(cè)擰入螺紋固定釘2枚，針距2～3 cm；一個(gè)助手將骨盆上移側(cè)肢體向下牽引，另一助手在患者上方做對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者同時(shí)將骨盆適當(dāng)內(nèi)聚，鎖固外支架．腹前方盡量選擇弧形桿或者盡量增大與腹壁之間的距離，避免因支架影響患者腹式呼吸過程．術(shù)后將骨盆上移側(cè)下肢做脛骨結(jié)節(jié)牽引．早期牽引重量可適當(dāng)偏大7～8 kg或體質(zhì)量的1／7～1／8，后期可根據(jù)病情減重維持．

1．2．3 復(fù)查床邊X線片 每3 d復(fù)查床邊X線片，當(dāng)上移的髂骨下移，骶髂關(guān)節(jié)部分對(duì)位較好，恥骨支處對(duì)位尚可再行骶髂螺釘固定．如牽引后髂骨下移困難，可適當(dāng)調(diào)松前方固定連桿．但是此法有再次增加出血量的風(fēng)險(xiǎn)，不宜早期使用．患者取平臥位，在髂前、后上棘連線中后1／4處定位導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，在透視骨盆出口與入口位時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)針于合適位置，緩慢打入直徑為2 mm的導(dǎo)針，穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)達(dá)S1椎體內(nèi)．順導(dǎo)針擰入6．5 mm空心松質(zhì)骨拉力螺釘．必要時(shí)可在S2椎體置入第二根釘．術(shù)后2～3 d即指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)．8～12周左右根據(jù)復(fù)查X線片情況拆除外支架．具體下地時(shí)間綜合合并損傷恢復(fù)情況決定．

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照Matta骨盆骨折療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者臨床癥狀、體征改善情況進(jìn)行臨床治療效果評(píng)定［2-3］，分為優(yōu)、良、可及差四級(jí)．①優(yōu)：患者無自覺疼痛，骨盆移位小于4 mm，肢體等長，行走步態(tài)正常；②良：患者無自覺疼痛、骨盆移位4～10 mm，肢體不等長，差距小于2 cm，行走步態(tài)基本正常；③可：患者輕微自覺疼痛，骨盆移位10～20 mm，肢體不等長，差距2～4 cm，輕微跛行；④差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)．

2 結(jié)果

外支架固定手術(shù)時(shí)間30～120（平均55）min．骶髂螺釘固定手術(shù)時(shí)間40～90（平均60）min．合并傷手術(shù)治療50～240（平均89）min．根據(jù)復(fù)查情況，外支架保留時(shí)間6～12（平均8）周．18例術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，患者骨折愈合良好，17例行走無異常，1例輕度跛行．無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷．治療優(yōu)良率94．4%．

3 討論

Tile C型骨盆骨折由高能量暴力引起，骨盆環(huán)多處骨折，存在雙向不穩(wěn)定．手術(shù)以恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性為首要目的．外支架的選擇可以提供前環(huán)有效的穩(wěn)定，但是對(duì)后環(huán)的穩(wěn)定力不足，骶髂螺釘恰恰可以提供后環(huán)的有效穩(wěn)定力．但是如果存在骶髂關(guān)節(jié)部的粉碎骨折或者骶骨翼的骨折，單純的骶髂螺釘則對(duì)后環(huán)的穩(wěn)定力不足．所以對(duì)于嚴(yán)重的雙向不穩(wěn)定的骨盆骨折，進(jìn)行聯(lián)合的穩(wěn)定是必要的．

骨盆骨折為嚴(yán)重外傷骨折，早期即會(huì)出現(xiàn)失血性休克．有的學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定骨盆骨折不建議進(jìn)行復(fù)雜的、耗時(shí)較長的手術(shù)治療，較易發(fā)生感染和臟器功能衰竭［4］．故在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上應(yīng)首先處理危及生命的損傷，積極抗休克治療穩(wěn)定病情，等病理生理指標(biāo)穩(wěn)定后再行積極手術(shù)治療．避免給予患者二次創(chuàng)傷打擊，加重生理負(fù)擔(dān)．

外固定支架系統(tǒng)容易操作，可以提供骨盆的即時(shí)穩(wěn)定［5］，同時(shí)緊急情況下在急診室即可進(jìn)行．在積極抗休克治療的同時(shí)即給予患者骨盆外支架固定，可以促進(jìn)患者病情進(jìn)入良性循環(huán)，提高生存率．與前路切開復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)式相比，外支架提供了同樣的穩(wěn)定性，但是出血更少、所需時(shí)間更短、創(chuàng)傷更?。庵Ъ軓?fù)位程度視復(fù)位難易程度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、合并損傷情況等而定，可不必苛求一期的復(fù)位精確．根據(jù)外支架復(fù)位固定情況術(shù)后再給予患側(cè)肢體牽引．定時(shí)復(fù)查X線片，根據(jù)X線片情況調(diào)整牽引及外支架．如見骶髂關(guān)節(jié)、骶骨復(fù)位滿意后，可在C臂機(jī)引導(dǎo)下使用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘固定．嚴(yán)謙等［6］、Bel-labarba等［7］在其實(shí)驗(yàn)性研究中證實(shí)，前環(huán)外支架固定，后環(huán)骶髂螺釘固定可以提供近似于正常的力學(xué)強(qiáng)度．同時(shí)這種優(yōu)化的手術(shù)方案，也符合損傷控制理論的要求，可減少多次創(chuàng)傷的累積效應(yīng)．

對(duì)于外支架聯(lián)合骶髂螺釘?shù)墓潭ǚ绞?，在術(shù)中也存在一些需要注意的地方．①因?yàn)楣桥枋情]合復(fù)位，所以比較難做到解剖復(fù)位．牽引復(fù)位采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是骶髂關(guān)節(jié)及骶骨骨折復(fù)位，原因是骨盆穩(wěn)定性后環(huán)占主要地位，而后環(huán)內(nèi)固定的強(qiáng)度主要取決于骶髂關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)和骨折的復(fù)位質(zhì)量．前環(huán)恥骨上下支處不要求解剖對(duì)位．②對(duì)于同時(shí)存在髂骨翼粉碎性骨折的病例，會(huì)導(dǎo)致外支架固定的牢固性下降，故這樣的病例不適合使用這種方式固定．③對(duì)于同時(shí)累積髖臼的骨盆骨折，建議以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率．

本研究中有1例患者出現(xiàn)輕度跛行，原因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)及骶骨粉碎嚴(yán)重，后期出現(xiàn)螺絲釘輕微松動(dòng)．此后隨訪雖見骨折愈合，但殘存輕微跛行．考慮與粉碎性骨折愈合延遲及臀肌輕度萎縮相關(guān)．

綜上所述，外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應(yīng)的手術(shù)方案．

［1］Henderson RC．The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions［J］．J Orthop Trauma，1989，3（1）：41-47．

［2］劉洪波．外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效分析［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（18）：179-180．［3］楊 彬，李 強(qiáng)，謝 鳴．鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（7）：1364-1365．

［4］張旭強(qiáng)．不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療及治療體會(huì)［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24（8）：5338-5339．

［5］李山珠，袁 鋒，張世民，等．不穩(wěn)定型骨盆骨折的救治及手術(shù)治療［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（6）：485-489．

［6］嚴(yán) 謙，胡旺陽，萬 泉．經(jīng)皮空心螺釘治療累及骨盆環(huán)骨折21例臨床分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（2）：156-159．

［7］Bellabarba C，Ricci WM，Bolhofner BR．Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures［J］．J Orthop Trauma，2006，20（1）：7-14．

The treatment experience of C Tile pelvic fractureswith externalfixation combined with percutaneous sacral screws

XU Bu-Jing，SHI Xuan，ZHANG Hou-Qing，ZHANG Pan，NI Jian-Kang
Department of Orthopedics，Suzhou BenQ Hospital，Suzhou 215000，China

AIM：To investigate the clinical effects and advanta-ges of using external fixation combined with percutaneous sacral screw to treat the Tile C type pelvic fracture．METHODS：A to-tal of 18 patients with Tile C type pelvic fracture were treated with external fixation at the first stage which combined with percutane-ous sacral screw at the second stage．We selected Matta standard evaluation score for follow up patients'recovery．RESULTS：Pa-tients were followed up for 6 months to 2 years（average 18 months）．According to Matta standard evaluation score，the pa-tients outcome were excellent with good rate being 94．4%．CON-CLUSION：External fixation combined with percutaneous sacral screw was a safe，effective，economical and complication absent surgery for Tile C pelvic fracture．

pelvic fracture；external fixation；percutaneous sa-cral screw

R683．3

A

2095-6894（2015）06-016-03

2015-04-23；接受日期：2015-05-11

徐步靖．本科，主治醫(yī)師．研究方向：創(chuàng)傷．Tel：0512-80838800 E-mail：xbjemail＠sohu．com