柳君如劉衛(wèi)兵張峻嶺

三色白癜風研究進展

柳君如1劉衛(wèi)兵1張峻嶺2

三色白癜風是尋常型白癜風臨床表現(xiàn)之一，指正常膚色與色素完全脫失斑之間有寬窄不一的中間帶，中間帶的顏色淡于正常膚色而深于色素完全脫失斑，其發(fā)病往往與自身免疫、神經(jīng)化學因子、遺傳有關。本文對三色白癜風的發(fā)病機制、臨床病理特征及治療進展作一綜述。

三色白癜風

三色白癜風(trichrome vitiligo，TV)是白癜風的一種特殊臨床表現(xiàn)，1964年Fitzpatrick1提出了一種臨床表現(xiàn)為三色性的白癜風，即正常膚色與色素完全脫失斑之間有寬窄不一的中間帶(intermediate zone)，中間帶的顏色淡于正常膚色而深于色素完全脫失斑，并首次提出了三色白癜風的概念。該現(xiàn)象并非罕見，國內(nèi)外均有病例報道。三色白癜風可作為白癜風進展期研究模型，有助于探討白癜風的病因、發(fā)病機制及其治療。

1 發(fā)病機制

三色白癜風的發(fā)病機制尚不明確，作為尋常型白癜風的一種，其發(fā)病往往與自身免疫、神經(jīng)化學因子、遺傳及黑素細胞自毀有關。Ortonne等2學者認為三色白癜風是一種相對穩(wěn)定或是正在變遷的色素狀態(tài)。Pincus3則將三色白癜風看作是色素減少性疾病的一種可能的離心擴展，即一種階梯性的色素減退。尋常型白癜風在有效治療后的恢復過程中未見出現(xiàn)中間過渡色，即類似于三色白癜風中間帶的淺白色，這說明三色白癜風中間帶的顏色屬于一種特殊現(xiàn)象。復旦大學博士張勇采用免疫組化法檢測12例皮損出現(xiàn)時間小于1個月的三色白癜風1、4型患者的正常膚色皮膚、淺白斑和純白斑處表皮角質(zhì)形成細胞干細胞因子(stem cell factor，SCF)和基底層黑素細胞KIT蛋白(SCF receptor，KIT protein)的表達情況；同時采用ELISA法檢測對照組中25例穩(wěn)定期白癜風患者皮損處與正常皮膚可溶型SCF的表達情況。結果發(fā)現(xiàn)，SCF的表達自正常膚色皮膚、淺白斑和純白斑處依次逐漸增加；與SCF表達相反，KIT蛋白表達則逐漸減少。穩(wěn)定期白癜風患者皮損區(qū)皰液中可溶型SCF明顯高于正常皮膚皰液中可溶型SCF的濃度，二者相比具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三色皮損中SCF表達遞增/KIT表達遞減情況與Kitamura等4學者對白癜風患者白斑皮損、白斑周圍膚色正常皮膚處SCF/KIT表達情況一致。這表明SCF/KIT信號途徑的異?？赡軈⑴c了三色白癜風的發(fā)病過程。2006年Zannolli等5報道1例歌舞伎綜合征(Kabuki syndrome KS)合并三色白癜風伴外胚層發(fā)育不全，患兒白癜風皮損為純白斑與淡白斑交織分布，其中部分淡白斑中央為純白斑。該患兒同時合并低免疫球蛋白A、G，提示免疫缺陷與三色白癜風可同時存在。

2 臨床表現(xiàn)、分型及組織病理

2.1 一般情況 白癜風在全世界人口中的的發(fā)病率為0.1%～2%，其中三色白癜風在臨床中并不多見，發(fā)病率至今無準確統(tǒng)計報道，僅在Hann等6學者在對該病的臨床及病理表現(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，323例白癜風患者中有21例表現(xiàn)為三色，比例為7.12%，男女比例無明顯差異。在白癜風患者中三色白癜風皮損存在時間通常較長，病情多為活動期。病史1.3～4.4年。

三色白癜風中，85.5%的皮損位于軀干部，提示三色白癜風的好發(fā)部位易發(fā)生于非日光暴露處皮膚。國內(nèi)曾有報道顯示，三色白癜風可發(fā)生于頸部7、下肢近端。8但多數(shù)皮損(85%)位于軀干部。9根據(jù)以往報道，白癜風好發(fā)在日光暴露部位，這與三色白癜風有不同之處。

2.2 皮損形態(tài)分型 在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，三色白癜風的皮損可以表現(xiàn)為4種類型:6①單塊皮損與周圍正常皮膚形成典型三種色:即皮損中央呈純白色，周

圍繞以淺白色中間帶，周邊是正常膚色；②在正常膚色皮膚上存在兩處不相交皮損，部分皮損呈純白色，部分呈淺白色；③在正常膚色皮膚上，純白色與淺白色皮損混雜，交織存在；④淺白色中間帶不是圍繞在純白色皮損周圍，而是位于純白色皮損的某一側邊緣。三色白癜風皮損并非完全孤立發(fā)生，可以與尋常型白癜風、暈痣共存，且并非所有的皮損均為三色。三色白癜風本身可表現(xiàn)為節(jié)段型。10有病例報道，111型三色白癜風中純白斑可以表現(xiàn)為線性或暈痣，其中線形皮損在白癜風初發(fā)1個月前有外傷史。尋常型白癜風出現(xiàn)同形反應后也可以發(fā)生類似三色白癜風的皮損，但通常為純白斑發(fā)生在淡白斑的基礎之上與三色白癜風發(fā)生順序正好相反，或是在身體其他處出現(xiàn)類似白斑。伴發(fā)同形反應的白癜風對光療反應相對較差。12關于三色白癜風與同形反應的關系，目前尚無研究報道。

2.3 組織病理 三色白癜風曾在生物光學領域作為光學模型，13皮損處的反射光譜用于評估皮膚組織各層黑素含量和分布，特別是探知較深層的黑素含量。實驗中，純白斑的反射光譜最強，淡白斑次之，正常皮膚最弱。前兩者的反射光譜形狀十分相似，與正常皮膚的反射光譜在形狀和強度分布上有較大的區(qū)別。曹元華等9對3例患者的正常膚色皮膚至純白色皮損，作柳葉狀手術取材，銀染色可見基底層黑素顆粒逐漸減少至完全消失。HE染色可見角化過度，表皮不規(guī)則增生，基底細胞部分色素加深，灶狀液化變性，并可見噬黑素細胞，真皮淺層血管周圍少許淋巴細胞浸潤。Hann等6對21例三色白癜風患者環(huán)鉆四區(qū)域(純白斑VS、淡白斑LBS、緊鄰白斑周圍正常膚色區(qū)PLNS、遠離皮損處正常皮膚NS)做組織化學染色結果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，基底細胞層空泡變性在LBS(61.9%)、PLNS(90.5%)表現(xiàn)明顯；VS及PLNS噬色素細胞平均個數(shù)明顯增多(P＜0.05)；S－100＋黑素細胞個數(shù): PLNS與NS在統(tǒng)計學上無顯著差異，LBS與PLNS則有顯著差異，LBS與VS亦有顯著差異；朗格漢斯細胞浸潤數(shù)目:LBS與PLNS無顯著差異，但較VS及NS處有顯著差異。綜上，三色白癜風皮損組織病理中，基底細胞空泡變性、真/表皮內(nèi)單核細胞浸潤、真/表皮內(nèi)噬色素細胞沉積均在白斑周圍正常皮膚處、淡白斑兩者處均較其他處明顯。在基底層中，空泡變性、單核細胞浸潤在黑素細胞周圍格外明顯，同時存在角質(zhì)細胞的破壞，提示，免疫破壞的對象除黑素細胞外還包括角質(zhì)細胞。白斑周圍正常皮膚看似無色素減退，但實際上已經(jīng)處于白癜風進展的過程中。如果沒有適當?shù)母深A措施，那么這種皮膚很可能將進展為淡白斑。這與活動期白癜風的組織病理表現(xiàn)較為一致。14

3 治療及療效

3.1 糖皮質(zhì)激素的應用 糖皮質(zhì)激素可以通過下調(diào)抗黑素抗體、可溶性細胞間黏附分子水平，控制活動期白癜風的病情進展。國內(nèi)報道中，三色白癜風多按照尋常型白癜風活動期給予潑尼松口服配合外用糖皮質(zhì)激素治療，療效不等。劉隨7對1例患者給予潑尼松0.3 mg/kg口服，每日2次，配合補骨酯酊外用，1個月后復診皮損無明顯變化。孫心君等8觀察10例三色白癜風患者常規(guī)口服及外用藥物，同時均給予潑尼松20mg/d治療2個月后7例患者隨診有不同程度好轉。曹元華等9對20例患者除常規(guī)內(nèi)服、外用藥物外(具體藥物不詳)，同時給予潑尼松 0.3 mg/ (kg·d)，并對其中4例進行了短期隨訪，4例中2例在治療2個月時，80%皮損面積恢復呈正常膚色，另2例約恢復40%左右。

3.2 光化學療法 Hann等6將21例三色白癜風患者分為4組:系統(tǒng)補骨脂紫外線聯(lián)合療法(PUVA)照射組、局部PUVA照射組、系統(tǒng)服用糖皮質(zhì)激素組、局部外用糖皮質(zhì)激素治療組，治療2個月后，對15例完成療效觀察的患者皮損復色情況進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn):完全復色的3例患者均屬系統(tǒng)PUVA照射組。8例系統(tǒng)PUVA照射組中，3例(37.5%)患者反應較好。而系統(tǒng)服用糖皮質(zhì)激素組的5例患者中，4例(80%)患者膚色情況均較差。三色白癜風對PUVA療法反應顯著，研究者認為這是因為白色皮損處仍存在一定數(shù)量的黑素細胞。該研究表明:早期系統(tǒng)應用光療法有利于縮短三色白癜風療程以及提高最終的復色滿意度。宋新蘭15應用復方補骨脂酊聯(lián)合潑尼松治療64例白癜風，發(fā)現(xiàn)其中4例三色白癜風有3例痊愈，其中1例位于陰囊處，其余2例均位于面頸部及手部暴露部位。

3.3 移植療法的應用 Lee等10首次報道了2例節(jié)段型三色白癜風，發(fā)現(xiàn)節(jié)段型三色白癜風對糖皮質(zhì)激素及光療法抵抗，同時病情進展迅速。當?shù)装呃^續(xù)脫色成純白斑時，研究者對全部皮損實施吸皰法表皮移植術，術后進行光療法加強復色，幾個月后白斑復色情況良好，僅可見隱約片狀白斑痕跡，但研究者未進行術后遠期隨訪，這與尋常型白癜風相似。

4 小結

三色白癜風可以作為良好的白癜風進展期研究模型，對白癜風進展期的免疫反應研究尤其是對于探索白癜風皮損黑素細胞損傷機制及皮損復色的過程有較高的參考價值，縱觀此類文獻，三色白癜風是一種尋常型白癜風進展期特殊狀態(tài)還是一種白癜風亞型尚無定論，在病情進展與轉歸以及與單色白癜風的對比研究方面尚無文獻報道，在治療方面糖皮質(zhì)激素的運用較多，但光化學療法療效似乎更勝一籌。

1 Fitzpatrick TB.Hypgmelanosis.South Med J，1964，57(9):995－1005.

2Ortonne JP，Mosher DB，F(xiàn)itzpatrick TB，et al.Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin.New York:Plenum Publishing，1983.147－148.

3 Pincus H.Vitiligo:what is it?Invest Dermatol，1959，32(2): 281－284.

4Kitamura R，Tsukamoto K，Harada K，et al.Mechanisms underlying the dysfunction of elanocytes in vitiligo epidermis:role of SCF/KIT protein interactions and the ownstream effector，MITF－M.JPathol，2004，202(4):463－475.

5 Zannolli R，Macucci F，Scarinci R，et al.Kabuki syndrome with trichrome vitiligo，ectodermal defect and hupogammaglobulin A and G.Brain Development，2007，29(6):373－376.

6 Hann SK，Kim YS，Yoo JH，et al.Clinical and histopathologic characteristics of trichrome vitiligo.JAm Acad Dermatol，2000，42(4):589－596.

7劉隨.三色白癜風1例.中國皮膚性病學雜志，2004，18(11): 700－701.

8孫心君，成志明，田中華，等.三色白癜風10例臨床分析.中國麻風皮膚病雜志，2008，24(4):278－279.

9曹元華，崔盤根，林彤.三色白癜風20例臨床分析.臨床皮膚科雜志，2004，33(1):3－6.

10 Lee DY，Kim CR，Lee JH.Trichrome vitiligo in segmental type.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2011，27(2): 111－112.

11 Dupre A，Christol B.Cocdade－lide vitiligo and linear vitiligo a variant of Fitzpatrick's trichrome vitiligo.Arch Dermatol Res，1978，262(2):853－856.

12趙廣，郭秀蘭，李鴻，等.白癜風的同形反應對疾病分型及PUVA治療的影響.中華皮膚科雜志，1991，24(3):182－183.

13 Chen R，Huang Z，LuiH，etal.Monte carlo simulation of cutaneous reflectance and fluorescence measurements－the effect ofmelanin contents and localization.JPhotochem Photobiol B，2007，86:219－226.

14張繼玲，曹碧蘭，袁偉，等.白癜風患者皮損中CD4＋，CD8＋T淋巴細胞及朗格漢斯細胞的檢測.中國皮膚性病學雜志，2008，22(11):649－651.

15宋新蘭.復方補骨脂酊與潑尼松聯(lián)合治療白癜風療效觀察.醫(yī)學信息，2007，20(5):854－855.

(收稿:2014－11－11 修回:2015－02－10)

Updata of trich rome vitiligo

LIU Jun-ru，LIUWei-bing，ZHANG Jun-ling.The 404th Hospital of PLA，Shandong Weihai，264200

Trichrome vitiligo is a special type of vitiligo.Trichrome vitiligo consists of an intermediate zone of hypopigmentation located between the depigmented center and the normal unaffected skin.The onset of trichrome vitiligo is associated with immunity，nerve chemical factors and gene.In this paper，we reviewed the pathogenesis，clinical and pathological characteristics，and treatment of trichrome vitiligo.

trichrome vitiligo

1中國人民解放軍第404醫(yī)院皮膚科，威海，264200 2天津市中研院附屬皮膚色素科，天津，300120