張曉磊,范春雨,李雪梅

白細胞計數與GRACE評分聯合檢測對ACS患者近期死亡風險的預測價值

張曉磊,范春雨,李雪梅

目的評價入院時白細胞計數聯合全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風險評分對急性冠脈綜合征(ACS)患者近期死亡風險的預測價值。方法回顧性分析309例ACS患者入院時白細胞計數水平及GRACE危險評分。隨訪觀察入院時白細胞計數和GRACE評分對其近期死亡率的影響。結果通過ROC計算曲線下面積(AUC)分析發(fā)現,白細胞計數的AUC 0.732(95% CI0.328～0.903P<0.01);白細胞預測近期死亡率的最佳界值為10.60×109/L;GRACE危險評分的AUC 0.784(95%CI0.576～ 0.981,P<0.01);白細胞計數與GRACE危險評分的聯合預測因子AUC 0.826(95%CI0.605～0.965,P<0.01)。結論入院時白細胞計數與GRACE評分聯合檢測可以提高對ACS患者近期死亡風險的預測價值。

急性冠脈綜合征;白細胞計數;全球急性冠狀動脈事件注冊;預測死亡風險

急性冠脈綜合征(ACS)患者需要早期進行危險分層,積極的血運重建治療對于高?；颊呖赡軙懈嗟墨@益,防止或減少并發(fā)癥,具有重要的臨床及社會意義[13]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是世界上各種關于ACS預后判斷的危險評分中應用較多的一個,該危險評分對于各種類型ACS患者的預后判斷均有重要價值。Cannon等[4]發(fā)現白細胞計數較高的患者30 d死亡率明顯增高,且常伴發(fā)腦梗死、嚴重心力衰竭及心源性休克。而白細胞計數是否可以作為GRACE評分對ACS患者死亡風險評估的一個補充指標目前尚無定論。本研究回顧性分析309例ACS病例,探討二者聯合對近期死亡率的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月—2013年10月因胸痛發(fā)作24 h內入住山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內科患者,依據診斷標準[5,6]納入ACS患者340例并進行隨訪,隨訪資料齊全者309例。排除合并有陳舊心肌梗死;伴有白細胞升高的其他疾病,如:關節(jié)炎、惡性疾病或感染性疾病等;使用了影響白細胞的藥物,如糖皮質激素等。

1.2 方法 收集記錄所有患者相關資料,包括一般情況、既往史、各項生命體征、入院化驗、治療用藥等。根據患者入院資料進行GRACE危險評分評估30 d死亡風險[7],入院后24 h內檢測血常規(guī)、心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、高敏C反應蛋白(hsCRP)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等,并區(qū)分ACS類型。

1.3 統(tǒng)計學處理通過繪制受試者工作特征曲線(ROC),并計算曲線下面積(AUC),分析白細胞計數對死亡發(fā)生率的預測價值,確定白細胞的最佳界值,并根據Logistic回歸方程構建GRACE評分和白細胞的聯合預測因子。通過ROC曲線下面積比較白細胞與GRACE評分聯合預測因子和常規(guī)GRACE評分對死亡率的預測價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析;計量資料以均數±標準差(x±s)表示;應用Logistic回歸構建回歸方程計算GRACE和白細胞的聯合因子;采用ROC曲線下面積比較三種評分方式。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本臨床特征 年齡65歲～76歲,男性169例,女性140例;不穩(wěn)定型心絞痛119例,急性非ST段抬高性心肌梗死53例,ST段抬高性心肌梗死137例;30 d心血管疾病(CVD)死亡18例,CVD病死率5.8%。

2.2 ROC曲線分析 死亡患者白細胞中位數顯著高于存活組(12.2×109/L vs 8.4×109/L,P<0.01)。白細胞計數預測ACS患者30 d病死率的最佳界值為10.6×109/L,以最佳界值為標準將患者分組,高白細胞組患者死亡率12例(9.1%),明顯高于非高白細胞組6(3.4%,P<0.01)。

2.3 白細胞計數、GRACE危險評分、聯合預測因子的ROC曲線 白細胞計數曲線下面積0.732(95%CI 0.328～0.903,敏感度0.751,特異度0.902,P< 0.01)。GRACE評分曲線下面積0.784(95%CI 0.576～0.981,敏感度0.760,特異度0.829,P< 0.01)。GRACE評分與白細胞計數進行Logistic回歸分析后,以GRACE評分聯合白細胞計數形成聯合預測因子繪制ROC曲線,曲線下面積0.826(95%CI 0.605～0.965,敏感度0.703,特異度0.829(P< 0.01)。

3 討 論

危險分層以及進一步的風險預警對于各型ACS患者來說極其重要,合理的評估有利于制定相應的治療措施以改善預后和提高患者生活質量。GRACE評分是基于全球ACS事件注冊研究的基礎上發(fā)展而來,是各種評估ACS患者預后的危險評分中應用較多的一個。Elbarouni等[8]研究驗證了GRACE評分對于各型ACS患者短期院內病死率的預測能力,并通過對大量加拿大患者的研究顯示,GRACE危險評分可以很好的區(qū)分高危和低?；颊?預測住院期間病死率和心血管事件,對于遠期病死率也有很好的預測能力,它的預測結果適用于全部ACS患者,不論ACS患者屬于何種類型,也不論這些患者在住院期間采取了保守治療或是積極的血運重建治療,證明了GRACE評分應用的廣泛性。

本研究還對納入病例中進行了冠脈造影患者的真實冠脈病變情況與GRACE評分進行了對比分析,結果發(fā)現低分患者中以單支病變和輕中度狹窄為主,而高分患者則以多支病變或單支重度狹窄病變?yōu)橹?但是也存在例如危險評分較高但冠脈病變較輕或評分較輕卻冠脈病變較重的病例,且這種病例占有一定比例。雖然GRACE研究納入病例較為廣泛,但仍然在地域和種族有一定的局限性。Chan等[9]研究指出,對于亞洲患者來說,GRACE評分有些過高估計高危組患者的病死率。這說明GRACE評分雖然是臨床上最常用的評價ACS病變風險的工具,但仍需結合個體化原則。

白細胞與心血管疾病的病理生理過程關系密切,有研究指出白細胞計數和hs-CRP與冠心病的發(fā)生和嚴重程度密切相關[10]。在Brown等[11]的一項流行病學研究中,通過17年的隨訪證實白細胞計數的升高是心血管疾病死亡的獨立危險因子。Barron等[12]的研究更進一步指出白細胞計數升高與冠狀動脈閉塞、心肌灌注減少、溶栓抵抗等密切相關。白細胞可以釋放炎癥介質、自由基、蛋白酶等損傷血管內皮細胞的物質,甚至引起血液高凝狀態(tài)和血栓的形成,因此白細胞計數可以作為評估冠脈嚴重程度并評估近期死亡率的因子。在本研究中,隨著白細胞計數的增加,ACS患者發(fā)生近期CVD死亡的風險明顯增加;CVD死亡者白細胞計數明顯高于存活者,更證實了白細胞計數對ACS患者的危險分層及預后評估中的價值。所以在臨床中白細胞計數與GRACE評分的聯合檢測可以更好的評估病情,有助于篩選高?；颊?。

本研究通過對GRACE評分與白細胞計數聯合檢測的ROC曲線下面積與單獨檢測GRACE評分或是單獨檢測白細胞計數分別進行對比發(fā)現,兩者聯合檢測有著更強的預測能力。故在臨床中聯合GRACE危險評分、白細胞計數可以更好的評估ACS患者病情與預后。本研究的局限性:收集的白細胞計數指標以入院后24 h內抽取靜脈血化驗所得,并不能反映ACS患者發(fā)病急性期白細胞水平,雖然入院后24 h之內血白細胞水平更貼近臨床,更能為臨床治療方案提供直接的指導,但是入院后的白細胞計數可能會受到應激、造血功能、隱蔽感染、藥物等的影響。本研究為回顧性研究,樣本量小,觀察時間短,還需要進一步長期大樣本的深入研究。

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R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.026

:1672-1349(2015)01-0342-02

2014-02-17)

(本文編輯王雅潔)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原030001)