張青蓮，李東芳，連 霞

卒中后焦慮抑郁是腦血管疾病患者后期生活過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、疲乏、失眠、對事物的興趣喪失、性格改變、食欲減退、記憶力下降、進行性智能減退等。這不僅影響原發(fā)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，增加死亡率，而且嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，給患者家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。本研究將從以下幾個方面對影響卒中后焦慮抑郁的相關(guān)因素進行闡述，以便于疾病早期的預(yù)防與治療。

1 神經(jīng)內(nèi)分泌因素

1.1 胺類神經(jīng)遞質(zhì) 人類的各種行為活動都受到神經(jīng)遞質(zhì)的影響與調(diào)節(jié)。5－羥色胺（5－HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)在卒中后焦慮抑郁發(fā)生都有不同程度的缺乏及低下。Starkstein認(rèn)為［1］，位于腦干的去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元，其軸突向上經(jīng)過丘腦下部、基底節(jié)和放射冠，到達額葉皮質(zhì)。當(dāng)卒中發(fā)生時，若有病灶累及上述區(qū)域就可能影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌及其傳導(dǎo)，導(dǎo)致含量降低。起初腦組織可以自身代償，當(dāng)含量水平不能滿足機體需要后，就會出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀［2］。目前臨床上用于治療焦慮抑郁的藥物主要以5－羥色胺攝取抑制劑為主，取得了不錯的效果。Ghika－Schmid等［3］和 Mallert等［4］用“PET 技術(shù)”對卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）患者腦組織的物質(zhì)代謝進行研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者有不同程度的NE和5－HT含量及代謝下降。2000年呂路線等［5］發(fā)現(xiàn)PSD患者血漿和腦脊液中的單胺類遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物含量都有明顯下降。這都提示卒中后患者焦慮抑郁情緒出現(xiàn)與神經(jīng)遞質(zhì)有著千絲萬縷的關(guān)系。

1.2 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì) 腦卒中時受損傷的腦組織釋放大量谷氨酸，引起谷氨酸受體過度活化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性毒性損害，突觸后神經(jīng)元興奮、潰變、死亡。Wang等［6］利用核磁共振（3TMRI）和氫質(zhì)子磁共振波譜（1H.MRS）技術(shù)，對健康志愿者和初次卒中患者進行檢查后發(fā)現(xiàn)，PSD患者病灶側(cè)額葉部分谷氨酰與肌酸（Glx／Cr）升高。還有研究證實，重度PSD患者的血小板膜上的谷氨酸受體超敏，同時其大腦前扣帶回的谷氨酸水平降低。PSD與氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，如谷氨酸和γ－氨基丁酸水平有密切的關(guān)系。

1.3 炎癥及細(xì)胞因子 炎癥因素參與了卒中后抑郁發(fā)生的整個過程。Pascoe等［7］認(rèn)為，炎癥在某些條件下可導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境的失衡及代謝紊亂，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌分布，引起抑郁的發(fā)生。Spalletta等［8］提出“細(xì)胞因子假說”，其中瘦素（Leptin）、胰島素樣生長因子－1（IGF－1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）受到人們關(guān)注。郭瑞支等［9］研究發(fā)現(xiàn) Leptin、IGF－1可作為老年性卒中患者發(fā)展為焦慮抑郁的預(yù)測因子，且可能成為PSD治療的新靶點。孫奕等［10］的動物實驗提示，BDNF表達水平下降及其相關(guān)信號通路功能的受損能夠促進抑郁發(fā)生。

1.4 下丘腦－垂體－甲狀腺軸的變化 李東芳等［11］明確闡述了腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能變化，表現(xiàn)為血清中高游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和相對低水平的促甲狀腺激素（TSH），其中FT3、FT4變化更明顯，且較非PSD患者容易恢復(fù)。給予少量的左甲狀腺素治療有助于焦慮抑郁癥狀的改善。

1.5 其他 Howard等［12］認(rèn)為同型半胱氨酸不但和卒中有關(guān)，而且與卒中后抑郁呈正相關(guān)。

2 損傷的解剖部位

導(dǎo)致卒中后焦慮抑郁發(fā)生的具體解剖部位并未完全明確。20世紀(jì)80年代Robinson小組認(rèn)為損傷左側(cè)半球前部更容易導(dǎo)致PSD。20世紀(jì)90年代的學(xué)者曾認(rèn)為PSD的發(fā)生與病灶到額極的距離有關(guān)。有研究者采用MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與前額葉皮質(zhì)下環(huán)路有關(guān)的病灶，尤其是尾狀核、蒼白球及內(nèi)囊膝部等部位易發(fā)生PSD，且以左側(cè)為重。李學(xué)會等［13］也得出相似結(jié)論。Tang等［14］研究表明，皮質(zhì)下和大腦前動脈供血區(qū)域損害是PSD的獨立危險因素。Vataja等［15］驗證了與非抑郁－執(zhí)行障礙綜合征 （DES）患者相比，DES患者腦梗死對額葉皮質(zhì)下通路結(jié)構(gòu)的影響更為顯著，焦慮抑郁癥狀也更為嚴(yán)重，心理社會功能更為惡化。

3 基因因素

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)基因、凝血／纖溶基因、血小板相關(guān)基因、甲基四氫葉酸還原酶基因、一氧化氮合成酶基因、細(xì)胞因子基因等基因類型與卒中后焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［16］。其中羥色胺轉(zhuǎn)運體啟動子區(qū)（serotonin transporter gene－linked polymorphic region，5－HTTLPR）基因、BDNF基因等的表達對PSD患者相關(guān)細(xì)胞因子、遞質(zhì)的傳遞起主要作用。Ramasubbu等［17］研究發(fā)現(xiàn)，NE和5－HT轉(zhuǎn)運蛋白相關(guān)的基因類型與卒中后抑郁發(fā)生相關(guān)。Fang等［18］通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，5－羥色胺轉(zhuǎn)運基因SLC6中的s／s純合性可能與中國PSD的發(fā)生呈正相關(guān)。Kim等［19］對韓國患者2年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，BDNF val66met基因多態(tài)性與PSD密切相關(guān)。最近，Kim等［20］通過進一步研究后發(fā)現(xiàn)，5－HTTLPR與BDNF基因及兩者的相互作用是2周后PSD的發(fā)生易感因素。

4 社會心理因素

4.1 事件應(yīng)激量 劉沙等［21］認(rèn)為負(fù)性事件應(yīng)激量和生活事件總應(yīng)激量是卒中后抑郁發(fā)生的危險因素，正性事件是卒中后抑郁發(fā)生的保護因素。

4.2 人格特征因素 有疑病人格、抑郁人格、精神衰弱人格的老年人患PSD的比例明顯增加，且與老年P(guān)SD發(fā)生存在相關(guān)性［22］。以 MMPI的基本模式研究［23，24］，也得出類似結(jié)論。因此在臨床工作中遇到老年住院患者時要關(guān)注患者精神心理狀況和人格特征，尤其疑病人格、抑郁人格提示有PSD的易感性，必要時進行相關(guān)心理量表測評，以便早期正確診斷和治療。

4.3 家庭環(huán)境 對嚴(yán)重失語、意識障礙和智能障礙的重癥患者在后期恢復(fù)中研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者抑郁的發(fā)病率和家庭環(huán)境密切相關(guān)。家庭內(nèi)部各成員之間的親密感降低，家庭不和、失業(yè)、經(jīng)濟困難、喪偶、心血管病史、抑郁癥病史等因素都會促使卒中后焦慮抑郁的發(fā)生。

5 結(jié) 語

神經(jīng)內(nèi)分泌、損傷的解剖位置、遺傳基因、社會心理等因素都會對卒中后焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響，對其充分認(rèn)識與了解，能夠在疾病發(fā)生前及時作出判斷及預(yù)防，控制其中的可干預(yù)因素，對于早期卒中后焦慮抑郁的診斷、治療、預(yù)后，提高卒中后患者的生活質(zhì)量有重大的現(xiàn)實意義。

［1］ Robinson RG，Spalletta G.Poststroke depression：A review［J］.Can J Psychiatry，2010，55（6）：341－349.

［2］ 鄧超，葛北海.腦卒中后抑郁治療進展［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（12）：1440－1442.

［3］ Ghika－Schmid F，Bogousslavsky J.Affective disorders following stroke［J］.Eur Neurol，1997，38（2）：75－81.

［4］ Maller M，Andersen G，Giedde A.Serotonin 5－HTIA receptor availability and pathological crying after stroke［J］.Aeta Neorol Scand，2007，116（2）：83－90.

［5］ 呂路線，寧景貴，盧紅，等.卒中后抑郁狀態(tài)患者的血漿、腦脊液單胺類神經(jīng)遞質(zhì)測定［J］.中華精神科雜志，2000，33（3）：29－33.

［6］ Wang X，Li YH，Li MH，etal.Glutamate level detection by magnetic resonance spectroscopy in patients with post stroke depression［J］.Eur Arch Psy Clin，2012，262（1）：33－38.

［7］ Pascoe MC，Crewther SG，Carey LM，etal.Inflammation and depression：Why poststroke depression may be the normal and not the exception［J］.Int J Stroke，2011，6（2）：128－135.

［8］ Spalletta G，Bossu P，Ciaramella A，etal.The etiology of Poststroke depression：A review of the literature and anew hypothesis involving inflammatory cytokines［J］.Mol Psychiatry，2006，11（11）：984－991.

［9］ 郭瑞支，王莉.老年卒中后抑郁患者血漿瘦素、胰島素樣生長因子－1水平的相關(guān)性研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（9）：798.

［10］ 孫奕，張志瑁，郭怡菁，等.外源性腦源性營養(yǎng)因子對卒中后抑郁模型大鼠行為學(xué)的影響［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17：38.

［11］ 李東芳，連霞，李光來，等.腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能的臨床研究［J］.中國藥物與臨床，2006，6（3）：203.

［12］ Howard JV，Sides Ge，Newman CG.Changes in plasma homocysteine in the acute phase after stroke［J］.Stroke，2002，33：473－478.

［13］ 李學(xué)會，倫國愛，肖廣榮，等.卒中后抑郁與腦梗死病灶位置的相關(guān)性分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（23）：33.

［14］ Tang WK，Chan SS，Chju HF，etal.Poststroke depression in Chinese patient：Frequency，psychosocial，clinical and radiological determinants［J］.J Geriatr Psychiatry Neurol，2005，18：45－51.

［15］ Vataja R，Pohjasvaara T，Leppavaori A，etal.Magnetic resonance imaging orrelate of depression after ischemic stroke［J］.Arch Gen Psychiatry，2001，58：925－931.

［16］ Kohen R，Cain KC，Mitchell PH，etal.Association of serotonin transporter gene functional polymorphisms withpoststroke depression［J］.Arch Gen Psychiatry，2008，65（1）：1296.

［17］ Ramasubbu R，Tobias R，Bech－Hansen NT.Extended evaluation of seroton in transporter gene functional polymorphisms insubjects with poststroke depression［J］.Can J Psychiatry，2008，53（31）：197－201.

［18］ Fang J，Yan W，Jiang GX，etal.Serotonin transporter gene poly morphism In Chinese patients with post－stroke depression：A easecontrol study［J］.Stroke，2011，42（5）：146.

［19］ Kim JM，Stewart R，Kim SW，etal.BDNF genotype potentially modifying the association between incident stroke and depression［J］.Neurobiol Aging，2008，29（5）：789－792.

［20］ Kim JM，Stewart R，Bae KY，etal.Serotonergic and BDNF genesand risk of depression after stroke［J］.J Affect Disord，2012，136（3）：833－834.

［21］ 劉沙，任燕，楊紅.等.腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子基岡rs6265與抑郁焦慮癥狀的關(guān)聯(lián)分析［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18：772－777.

［22］ Drayton M.The Minnesota multiphasie personality inventory－2（MMPI－2）［J］.Occup Mcd（Lond），2009，59（2）：135－136.

［23］ 賈偉華，郭玉清，周立春，等.老年卒中后抑郁與非抑郁患者人格特征分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，9（5）：1－5.

［24］ 宋文娟，吳俊，高春，等.老年卒中后抑郁及其相關(guān)因素的研究［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2008，22（1）：36－39.