生書萌，霍清萍

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是最常見最重要的一種心腦血管病。其特點(diǎn)是動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分增殖，動脈中層蛻變和鈣化等因素促使動脈斑塊形成、血管壁增厚、血管彈性降低、管腔狹窄，繼而引起一系列繼發(fā)性病變［1］。頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是動脈粥樣硬化的典型特征，是觀察動脈粥樣硬化性改變的窗口［2］。

中醫(yī)學(xué)無頸動脈粥樣硬化病名?！睹麽t(yī)雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無?！?，說明古代醫(yī)家已經(jīng)非常明確地認(rèn)識到了脈為血液運(yùn)行的通道，其生理特性與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管較為相似，且對于動脈粥樣硬化已經(jīng)有了一定的認(rèn)識。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，CAS多見于中醫(yī)“瘀血”“痰濁”的范疇。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 頸動脈粥樣硬化病因十分復(fù)雜，目前中醫(yī)對其病因的認(rèn)識趨于統(tǒng)一，多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天不足、年老體衰、外邪侵襲等密切相關(guān)。

1.1.1 飲食不節(jié) 《儒門事親·酒食所傷》載：“夫膏粱之人，酒食所傷，胸悶痞膈，醉心”。飲食不節(jié)，恣食膏粱肥甘，辛辣炙煿，或過饑過飽，暴飲暴食，損傷脾胃，濕困中焦，胃失受納，脾失健運(yùn)，不能化生精微，水濕津液停滯，反成痰濁聚集體內(nèi)，痰阻脈絡(luò)，壅阻血脈，血脈氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，壅積脈道，浸淫脈絡(luò)，著而不去，日久漸成粥樣斑塊。

1.1.2 情志失調(diào) 情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，人體臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常。憂思傷脾，脾虛失運(yùn)，津液不得輸布，聚而成痰；郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣郁化火，損傷脈絡(luò)，煉津成痰，灼血成瘀；思慮傷心，心氣結(jié)則氣血運(yùn)行不暢，心氣虛則氣血運(yùn)行無力，以致成痰成瘀；驚恐傷腎氣，腎虛則不能鼓動五臟之陽，諸臟陽虛，無力宣散痰濕，痰濕痹阻脈絡(luò)，又可導(dǎo)致血行不暢，血脈癖滯。最終痰、瘀與脈絡(luò)相搏結(jié)，漸成斑塊。

1.1.3 先天不足與年老體衰 《醫(yī)林改錯》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管……必停留而瘀”。先天賦稟不足，脈絡(luò)虛弱，易受外邪侵襲，以致氣血津液運(yùn)行不利，化濕成痰，氣滯血瘀，痰、瘀、外邪與脈絡(luò)相搏結(jié)，久則成為病。年老五臟虛損，脾氣虛則運(yùn)化失司，清陽不升，濁陰不降；情志失調(diào)，肝失疏泄、氣機(jī)不暢，津液代謝失司等因素，以致痰濁中阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)膠著于脈，久留不去，壅阻脈道，繼發(fā)此病。

1.1.4 外邪侵襲 《素問·評熱病論》謂：“邪之所湊，其氣必虛”。素體虛弱，風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛直入，浸淫脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，津液氣血運(yùn)行失常而成痰成瘀，邪毒、痰、瘀與脈絡(luò)相搏結(jié)，產(chǎn)生結(jié)塊，促發(fā)本病。

1.2 病機(jī) 本病病在血脈，而根在臟腑，其主要病機(jī)可歸納為虛－痰－瘀－毒［3，4］，五臟之虛，加之痰濁、血瘀、毒邪等實(shí)邪所致本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.2.1 臟腑虛損 心主血脈。功能失調(diào)，血脈不充，心脈失養(yǎng)而致心虛，心虛則氣血運(yùn)行不暢，痰、瘀互結(jié)于脈絡(luò)而成標(biāo)實(shí)之狀。脾主運(yùn)化。動脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為“痰濁”證候，與水液運(yùn)化輸布是否正常密切相關(guān)。肝主疏泄，肝氣衰弱，肝條達(dá)舒暢無力，氣機(jī)易郁滯失疏，氣滯則血瘀；同時肝氣可橫逆脾胃，脾胃升降功能受限制，水津濕氣不布，聚而化痰。腎藏精為先天之本，腎中精氣是肝、脾等其他臟腑功能活動的基礎(chǔ)［5］。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，心脈失于溫煦，痰濕內(nèi)聚，鼓動無力而痹阻不通；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，心脈失養(yǎng)，痰濁痹阻心脈，久則瘀滯脈道而產(chǎn)生斑塊。

1.2.2 痰凝血脈 《醫(yī)學(xué)正傳》說：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。五臟功能失調(diào)，水谷難以化生精微，聚而為痰，滲入血脈，凝為痰濁［6］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為血中之“痰濁”的病理實(shí)質(zhì)多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥和高凝狀態(tài)，而高血脂和高凝狀態(tài)正是動脈粥樣硬化最主要的危險因素，也進(jìn)一步表明了痰濁與頸動脈粥樣硬化的密切關(guān)系。

1.2.3 瘀血阻絡(luò) “瘀”是氣血運(yùn)行失常的基本病理改變。瘀滯內(nèi)結(jié)、血液離經(jīng)、血液污穢均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血阻絡(luò)，損傷脈絡(luò)，脈道狹窄最終可導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。頸動脈粥樣硬化的高血凝癥、高脂血癥、血栓形成、粥樣硬化斑塊等都與中醫(yī)“血瘀”病理呈一致性變化［7，8］。

1.2.4 痰瘀互結(jié)，壅阻脈絡(luò) 津血同源，痰瘀可相互滲透轉(zhuǎn)化［9］。在頸動脈粥樣硬化的發(fā)病過程中，痰瘀的這種同源關(guān)系也決定了痰濁、瘀血不僅可以單獨(dú)致病，還可二者相互衍生，痰瘀互結(jié)，著于血脈以致?。?0］。

1.2.5 毒邪致病 可因毒而成痰成瘀，亦可由痰瘀化毒，毒、痰、瘀三者相互促生，形成惡性循環(huán)。毒邪貫穿了動脈粥樣硬化疾病的整個病理過程，是本病遷延不愈、變證叢生的關(guān)鍵因素［11］。痰瘀為“?！?，毒為“變”，因痰瘀化毒、因毒致變是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定進(jìn)而發(fā)生急性心血管事件的關(guān)鍵因素［12］。

在機(jī)體臟腑虛損、陰陽失衡、氣血運(yùn)行失利的基礎(chǔ)上，加之痰、瘀、毒的相互作用，終致疾病的發(fā)生。

2 中醫(yī)藥對CAS的治療進(jìn)展

2.1 單味中藥及中藥提取物對CAS的治療 近年來發(fā)現(xiàn)不少單味中藥及中藥提取物可從不同角度達(dá)到調(diào)脂，抗氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和抑制平滑肌異常增生，抗炎，抗凝、抗血小板聚集，抑制血栓形成等作用，從而達(dá)到抗CAS的作用。研究表明［13－15］，丹參酮ⅡA可提高超氧化物歧化酶的活性，清除氧自由基并抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；川芎嗪可抑制大鼠氣道平滑肌細(xì)胞增殖；大黃提取物大黃素、雷公藤提取物雷公藤內(nèi)酯醇、燈盞花素均有抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善血管的重塑功能；銀杏葉片的抗氧化、清除自由基作用有助于縮小或穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊，減緩頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展。

2.2 中醫(yī)對CAS的辨證論治 本病歸為以下幾個證型：血瘀證、痰濁內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證、毒邪內(nèi)蘊(yùn)證。治療上多采用健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎以治其本，活血化瘀、疏肝理氣、消食化痰、通脈化濁、清熱解毒治其標(biāo)。

2.2.1 血瘀證 張林等［16］觀察大黃蟄蟲丸對大鼠內(nèi)皮功能的影響，發(fā)現(xiàn)大黃蟄蟲丸通過降低血清內(nèi)皮素（endothelin，ET）含量，升高血清一氧化氮，保護(hù)內(nèi)皮功能，發(fā)揮抗AS的作用。董會文等［17］觀察通心絡(luò)膠囊對動脈粥樣硬化斑塊的消褪作用，結(jié)果表明采用通心絡(luò)膠囊治療動脈粥樣硬化斑塊具有較好的療效。

2.2.2 痰濁內(nèi)阻證 劉仁人［18］對35例痰濕型頸動脈硬化患者予六君子湯加味治療。結(jié)果：患者頸動脈內(nèi)膜－中層厚度（carotid intima media thickness，CIMT）及斑塊面積明顯縮小，三酰甘油、極低密度脂蛋白、全血黏度、血小板聚集指數(shù)及臨床證候積分明顯降低，說明該方對縮小頸動脈斑塊、調(diào)整脂質(zhì)代謝、改善血液流變性有較好的作用。

2.2.3 痰瘀互結(jié)證 李孝次［19］將 CAS患者隨機(jī)分為治療組與對照組，對照組給予阿司匹林和辛伐他汀口服，治療組在此基礎(chǔ)上加服滌痰逐瘀湯，治療組頭暈、頭痛、耳鳴、肢麻癥狀積分及斑塊數(shù)較治療前降低，且低于對照組同期。王志強(qiáng)等［20］以化痰通絡(luò)湯合并常規(guī)西藥治療CAS，治療3個月后，治療組內(nèi)皮依賴性舒張功能、一氧化氮、一氧化氮合酶、超氧化物歧化酶、ET均有所改善。

2.2.4 肝腎虧虛證 顧耘等［21］認(rèn)為本病以腎精虧虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)，治療當(dāng)補(bǔ)益腎精兼化痰祛瘀，立方軟脈煎（熟地黃、何首烏、黃芪等）。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究表明該方可以縮小CIMT、斑塊面積，改善臨床癥狀。許應(yīng)改等［22］通過滋陰補(bǔ)腎法用六味地黃丸干預(yù)治療頸動脈粥樣硬化，六味地黃丸具有延緩動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的作用。

2.2.5 毒邪內(nèi)蘊(yùn)證 在CAS從毒論治探討中，多采用解毒、排毒、抗毒的方法。毛莉娜［23］用三黃瀉心湯和二陳湯加減化裁為治療組，常規(guī)西藥加氟伐他汀作為對照組進(jìn)行研究，結(jié)果治療組降低CRP水平優(yōu)于氟伐他汀組。屈靜等［24］將50例頸動脈粥樣硬化火熱證患者隨機(jī)分為對照組（西藥基礎(chǔ)治療）和治療組（西醫(yī)基礎(chǔ)治療＋葛根芩連湯加減方），結(jié)果治療組臨床癥狀改善優(yōu)于對照組，葛根芩連湯加減方結(jié)合基礎(chǔ)西藥治療CAS火熱證具有良好療效。

3 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療CAS以“整體觀念”和“辨證論治”為基礎(chǔ)，在逆轉(zhuǎn)CAS和改善臨床癥狀等方面都取得了良好的療效。中醫(yī)藥治療具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢。在臨床研究過程中，中醫(yī)傳統(tǒng)理論與西醫(yī)辨病相結(jié)合逐步的診斷方法，建立統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大樣本前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究，為中醫(yī)治療AS提供可信、有效的證據(jù)。

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