楊 昊 綜述 滕曉明 審校

上海市第一婦嬰保健院 （上海 201204）

精液細菌培養(yǎng)、解脲支原體、沙眼衣原體培養(yǎng)在IVF-ET中的臨床意義

楊 昊 綜述 滕曉明 審校

上海市第一婦嬰保健院 （上海 201204）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是目前輔助生殖領域治療不育不孕癥的常用手段，也是近年醫(yī)學研究關注的熱點。但長期以來，這種技術成功率始終較低，其原因除了種植率較低以外，還存在妊娠后流產(chǎn)以及早產(chǎn)率高等。而導致這些原因的因素有很多方面，其中微生物學的感染可能是其中之一。微生物是存在于自然界的一大群形體微小、結構簡單、肉眼不能直接看到，必須借助光學顯微鏡或電子顯微鏡放大數(shù)百至數(shù)萬倍才能看到的微小生物。微生物包括病毒、細菌、螺旋體、支原體、衣原體、放線菌、真菌和原蟲等[1]。其中在輔助生殖領域，男女雙方行IVFET之前會進行一些微生物學方面的常規(guī)檢查如HIV、乙肝、丙肝、RPR、細菌、支原體、衣原體。近期國外有研究表明女性卵泡液中如有微生物是導致IVF不良結局的潛在因素[2]。國內(nèi)也有許多針對女性生殖道微生物感染導致IVF-ET的結局不佳的研究[3-5]，但是對于男性精液中微生物學檢測的研究相對較少，精液中常規(guī)進行的微生物學檢查為細菌培養(yǎng)、解脲支原體以及沙眼衣原體培養(yǎng)，本文將分別對這三項較為常用的精液微生物學常規(guī)檢測對于IVF-ET結局的影響以及其臨床意義進行綜述。

一、精液細菌培養(yǎng)

近年國外有研究表明用于IVF-ET的精液污染率較高[6]，文章中提出許多精液污染（如細菌污染）主要可能源于男方取精前手部清潔效果不佳，這點值得我們深思和注意。同樣國內(nèi)學者陳靜華等[7]研究也表明，進行IVF-ET治療的男性中，細菌感染率高達67.2%，且菌種復雜，其中以革蘭陽性球菌及桿菌為主，其中致病性較強的溶血葡萄球菌、糞腸球菌等均有較高陽性率。近年國外有學者通過五年的回顧性研究696例生育能力低下患者的精液標本發(fā)現(xiàn)，加德納菌是分離最多的一種細菌。與對照比較發(fā)現(xiàn)，在加德納菌感染的樣本中精子數(shù)量、活動率以及形態(tài)等情況較為惡化[8]。這表明準備進行IVF-ET治療的男性精液中細菌培養(yǎng)的陽性率較高，那么這些細菌是否會影響到IVF-ET結局？

較早的國外研究認為精液中的細菌對于精子功能以及IVF結局并無顯著影響[9]。Liversedge等[10]的研究也表明，精液中細菌的存在并不影響IVF的受精率、卵裂率以及移植胚胎數(shù)。但也有研究表明在IVFET過程中，若精液發(fā)生微生物污染，可能會導致卵子不受精、受精卵不分裂、胚胎死亡等，導致IVFET失敗[11]。如果精液中細菌對于IVF結局產(chǎn)生影響，那么具體的機制是什么？

研究表明精液中的細菌可能通過改變精液的理化性質、或者直接影響精子功能以及生精功能從而影響到精子的活動力與存活率，最終可能影響到IVFET的結局[12,13]。較早國外學者研究表明，提出精液中的微生物不利于精子與透明帶的結合，從而影響到精子的受精能力[14]。

近年國內(nèi)有研究結果表明，精液培養(yǎng)陽性可能影響到卵子受精率，但對胚胎發(fā)育及妊娠結局影響不大。研究推測感染的細菌可能只是對精子的受精能力有所影響，但并未深入影響到精子的核物質及其他活性成分，而成功受精的卵子會在沖洗后移入新培養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)，脫離了可能存在潛伏細菌的精液，不會受到精液細菌的進一步干擾，因而其胚胎發(fā)育與男方精液細菌感染的相關性減弱，甚至不受男方精液細菌感染的影響[7]。

不過在IVF-ET的實際操作過程中，精液是經(jīng)過處理的，所以一定程度上緩解了細菌可能帶來的影響。研究表明建議在實施IVF-ET過程中，不僅要對精液標本采用上游法和梯度離心法進行分離洗滌，還要對有些病人進行系統(tǒng)的抗生素治療后，再進行人工助孕，最大程度地避免細菌污染導致IVF-EF失敗[15]。

二、精液解脲支原體培養(yǎng)

解脲支原體（Ureaplasma Urealyticum，UU）又叫溶脲脲原體，是一種介于細菌和病毒之間無細胞壁的革蘭氏陰性原核病原微生物，也是整個生物學界中尚能找到的能夠獨立營養(yǎng)的最小型微生物[1]。解脲支原體是男性泌尿生殖系統(tǒng)感染中常見的病原微生物。研究發(fā)現(xiàn)，UU感染后可能引起精子質量降低，精子畸形率增高以及產(chǎn)生抗精子抗體。那么UU具體是如何影響到精子的質量以及受精呢？

男性感染UU后，UU可吸附于精子的頭部和體部,通過與精子表面的受體特異性結合，造成精子畸形率增高以及結構破壞，降低精子的活動力，同時產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶樣物質，蔽蓋精子識別卵細胞的部位，影響其穿透卵細胞的能力，從而干擾精子與卵子的結合，易導致IVF-ET失敗[16]。UU感染引起白細胞異常，而白細胞異?？赏ㄟ^引發(fā)活性氧(ROS)水平增高等途徑，使精子DNA發(fā)生氧化損傷[17]，UU也與抗精子抗體的產(chǎn)生密切相關[18]，可能的機制是UU感染導致生殖道黏膜及血睪屏障損傷，引起精子的自身抗原進入血液循環(huán)，從而觸發(fā)自身免疫應答產(chǎn)生抗精子抗體。馮耀等[19]研究顯示：UU感染能夠降低精子膜功能的完整性，從而進一步降低精子胞漿內(nèi)鈣離子的水平。細胞內(nèi)Ca2+濃度的變化在精子成熟、運動、獲能和頂體反應等生理過程中均起著重要作用。除此之外國內(nèi)還有研究認為UU感染可能與IVF異位妊娠有關[3]。

但也有國外的研究[20]表明在行IVF-ET的男方精液檢查中，UU陽性與陰性之間受精率以及臨床妊娠率都沒有顯著差異，并認為對于支原體陽性的男性患者行IVF之前也可能沒有必要進行抗生素的治療。這點也得到了國內(nèi)一些研究的支持，近年的一些國內(nèi)研究表明UU感染對IVF -ET的妊娠結局可能沒有影響[5]。今年最新的研究得出類似的結論，認為男方生殖道UU培養(yǎng)陽性對IVF的受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有明顯影響[21]。馬麗麗等[22]對于解脲支原體對IVF-ET結局的影響進行過綜述，并且給出建議對于UU陽性而無臨床癥狀的患者，行IVF-ET助孕前不必要投入大劑量抗生素治療，無需等待UU轉陰后啟動周期。

雖然之前的研究較多認為支原體感染與IVF-ET最終的結局并無顯著相關性，以及提出行IVF-ET不必要投入大劑量抗生素治療，無需等待UU轉陰后啟動周期，但這種結論有待進一步更深入更大樣本量的研究以及統(tǒng)計分析，但站在循證醫(yī)學論證的角度來看，就目前已知的國內(nèi)外許多研究的確表明支原體感染對于IVF-ET最終的結局影響不大。

三、精液沙眼衣原體培養(yǎng)

沙眼衣原體（Chlamydia Trachomatis，CT）是一類能通過細胞濾器，有獨特發(fā)育周期、嚴格細胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性原核病原微生物[1]。

有研究發(fā)現(xiàn)[23]，感染CT者精子濃度、活動力以及精子畸形率與未感染者相比無明顯差別，因此認為男性感染不會影響精子功能，從而不影響IVF-ET中正常的受精。推斷可能是病原體通過性生活傳給女性，引起后者發(fā)病造成不孕。但也有研究表明，男性生殖道感染CT 后通過影響精子的運動從而影響卵子受精[24]?？赡艿臋C制有CT感染的精液細胞檢測發(fā)現(xiàn)引起活性氧（ROS）增高，誘發(fā)精子DNA損傷，另一方面ROS可以引發(fā)精子膜上的多聚不飽和脂肪酸發(fā)生脂質過氧化反應，導致精子膜結構與功能損害，導致最終的受精過程受到影響，最終導致IVFET結局失敗[25]。CT不僅可以吸附在人的精子表面，進入精子內(nèi)部，進行大量繁殖，造成精子膜和頂體的破壞，降低精子的受精能力而影響到IVF-ET的結局[26]。男性感染CT后可引發(fā)生殖道炎癥，有可能侵入睪丸內(nèi)的生精系統(tǒng)，直接影響精子發(fā)生與成熟以及導致精子畸形，精子畸形率較高則可能影響到IVFET的受精率[27]。

CT 感染是否會影響男性的生育能力的問題目前還存在爭議。但回顧之前相關的國內(nèi)外文獻可以發(fā)現(xiàn)對于精液中存在CT，研究更傾向于IVF結局CT感染者需要臨床治愈，復查確認CT轉陰后再進行IVF-ET。

結 語

綜上所述，針對以上三項精液的微生物學檢測在IVF-ET中的臨床意義，我們認為有以下幾點可供臨床參考：（1）對于行IVF-ET的男性進行精液留取之前需叮囑其加強手部清潔，除此之外做好取精室的衛(wèi)生消毒，從源頭上避免不必要的污染。（2）對于精液細菌學陽性的患者，需要對其進行系統(tǒng)的抗生素治療后，再進行IVF-ET，同時精液標本采用上游法和梯度離心法進行分離洗滌也能較為有效地去除病菌。（3）對于支原體陽性而無明顯臨床癥狀的患者，可能沒有必要一定進行大劑量抗生素治療，甚至可以無需等待UU轉陰即可啟動周期。（4）對于CT感染者則需要臨床治愈，復查確認CT轉陰后再進行IVF-ET。最后需要說明的是這些精液中的微生物可能會由男方傳入女方體內(nèi)，所以治療時如男方精液中發(fā)現(xiàn)有微生物感染，需男女雙方同時進行合理地治療。不過精液在行IVF-ET前需要經(jīng)過洗滌處理，這樣也是可以較為有效地去除致病菌以及支原體衣原體等，減少這些有害微生物對于之后IVF-EF結局的影響。最后，對于精液中發(fā)現(xiàn)有害微生物，我們應合理對癥地對夫妻雙方進行積極治療，并且應用合理規(guī)范的精液處理方法，最大程度地減少精液中有害微生物可能帶給IVF-ET的不良影響。

精液/微生物學; 受精, 體外; 胚胎移植;解脲支原體; 衣原體, 沙眼

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（2014-12-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.017

R 446.144; R 698.2