·醫(yī)學(xué)與人文·

芻議醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)的養(yǎng)成

張維帥吳雪松

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院

一、問(wèn)題的提出—醫(yī)生的法律意識(shí)在提高？

2015年1月24日0時(shí)20分許，酒醉的李某陪一受傷骨折的朋友到河南省洛陽(yáng)市欒川縣人民醫(yī)院看病，患者被收住入骨外科。在骨科病房，護(hù)士鋪床之時(shí)，李某大聲喧嘩吵嚷，因?yàn)榇藭r(shí)時(shí)處深夜，大部分病人已睡下，四周非常寂靜，因擔(dān)心他會(huì)嚴(yán)重影響病人休息，值班醫(yī)生賈某便出面阻止其行為，但引起對(duì)方不滿，李某先是謾罵醫(yī)者，隨后動(dòng)起手腳，賈醫(yī)生被迫還手，最終導(dǎo)致兩人扭打在一起。在兩人互相推搡到電梯口時(shí)，電梯門(mén)突然被撞開(kāi)，兩人墜入電梯井中，雙雙死亡。2015年1月24日上午，死者李某的家屬數(shù)十人涌到了縣醫(yī)院，堵在醫(yī)院住院部門(mén)口，控告醫(yī)院搶救患者不力，要求醫(yī)院給個(gè)說(shuō)法。同日中午，數(shù)百名醫(yī)生護(hù)士集合起來(lái)，走上欒川街頭，他們打起橫幅，“沉痛悼念被害醫(yī)生賈斌斌”，強(qiáng)烈譴責(zé)“暴力襲醫(yī)”，要求維護(hù)醫(yī)務(wù)人員生命權(quán)！

今年初發(fā)生的“欒川醫(yī)生維權(quán)事件”是目前見(jiàn)諸報(bào)端且為數(shù)不多的醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)維權(quán)的事件。洛陽(yáng)欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員走上街頭的維權(quán)行為是否意味著廣大醫(yī)務(wù)人員的維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)在提高？利用法律保護(hù)自己的意識(shí)在增強(qiáng)？筆者認(rèn)為，并非如此。如果仔細(xì)分析洛陽(yáng)欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的行為，我們不難發(fā)現(xiàn)，其行為的實(shí)質(zhì)是某個(gè)職業(yè)團(tuán)體在遭受長(zhǎng)期的不公平對(duì)待(大量的醫(yī)鬧、傷醫(yī)、殺醫(yī)事件)后，所體現(xiàn)出來(lái)的正常反應(yīng)(任何一個(gè)職業(yè)團(tuán)體在面臨上述情形下都會(huì)“反抗”)，并不是醫(yī)務(wù)人員基于自身醫(yī)療行為的特殊性(即高危險(xiǎn)性、高風(fēng)險(xiǎn)性等)所應(yīng)具備的法律意識(shí)在提高。

二、醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)的核心—證據(jù)意識(shí)

在司法實(shí)踐中，尤其對(duì)于訴訟環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，證據(jù)的取得和運(yùn)用是訴訟能否勝利的關(guān)鍵因素。在訴訟中，哪一方能夠掌握更多的、更為有利的證據(jù)從而形成完整的證據(jù)鏈條，哪一方就會(huì)贏得訴訟的勝利。訴訟中所謂的證據(jù)意識(shí)，是指人們?cè)谏鐣?huì)生活和交往中對(duì)訴訟證據(jù)作用和價(jià)值的一種覺(jué)醒和知曉的心理狀態(tài)，是人們?cè)诿鎸?duì)糾紛或處理爭(zhēng)議時(shí)重視證據(jù)并自覺(jué)運(yùn)用證據(jù)的心理覺(jué)悟[1]。

(一)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中缺乏證據(jù)意識(shí)的主要表現(xiàn)

首先，平時(shí)醫(yī)療工作中缺乏收集證據(jù)的意識(shí)。收集證據(jù)是保存、運(yùn)用證據(jù)的基礎(chǔ)。一旦證據(jù)的收集不及時(shí)、不準(zhǔn)確或者不合法，那么保存證據(jù)與運(yùn)用證據(jù)也就全部無(wú)從談起了。從醫(yī)學(xué)的角度上看，醫(yī)生并不缺乏收集證據(jù)的意識(shí)，每一個(gè)診斷、每一種治療方案全都產(chǎn)生在大量的證據(jù)的基礎(chǔ)之上，但這些證據(jù)更多的被解釋為臨床證據(jù)而非法律證據(jù)。在日常的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生可能隨時(shí)面對(duì)來(lái)自患者本人或其家屬的詢問(wèn)。大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員也能夠細(xì)心的解答疑問(wèn)，但遺憾的是大多數(shù)的告知過(guò)程沒(méi)有形成完整的記錄(例如，書(shū)寫(xiě)形式、錄音形式等)。如果負(fù)責(zé)告知的醫(yī)務(wù)人員與病人之間產(chǎn)生分歧，發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關(guān)的人員將無(wú)法證明自己曾經(jīng)向病人及其家屬詳細(xì)的解釋了病情和醫(yī)療方案的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在告知時(shí)留下以后可供查閱和調(diào)取的證據(jù)是十分必要的。

其次，缺乏保存證據(jù)的意識(shí)。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行保存，此種做法有利于病歷的統(tǒng)一保存，但是因?yàn)椴v由于篇幅的限制導(dǎo)致記載的內(nèi)容有限，并不能將醫(yī)療活動(dòng)中所有的細(xì)節(jié)均詳細(xì)記錄。因此對(duì)于診療過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)主要還是依靠自身的記憶來(lái)保存。但是除了那些具有典型臨床價(jià)值病例外，醫(yī)務(wù)人員甚少會(huì)對(duì)過(guò)往的醫(yī)療病例有深刻的印象。然而，醫(yī)療行為結(jié)束到醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往間隔較長(zhǎng)的一段時(shí)間，醫(yī)生無(wú)法清楚準(zhǔn)確的記得當(dāng)時(shí)的情況。因此，就造成了無(wú)法證明的事實(shí)。由此可見(jiàn)，醫(yī)生對(duì)于證據(jù)保存的意識(shí)還是比較薄弱的，除了醫(yī)院留下的那份病歷外，在訴訟中拿不出可以維護(hù)自己合法權(quán)益的證據(jù)，哪怕是已經(jīng)收集到的證據(jù)，往往也會(huì)由于保管不善而喪失。

(二)醫(yī)護(hù)人員證據(jù)意識(shí)的養(yǎng)成

醫(yī)生的天職是治病救人，如何運(yùn)用證據(jù)進(jìn)行訴訟并不是醫(yī)務(wù)人員的工作，因此，從這個(gè)意義上說(shuō)，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言在日產(chǎn)工作中能夠養(yǎng)成相關(guān)的收集、保留證據(jù)的意識(shí)就可以了。在醫(yī)療糾紛中，能夠?yàn)槁蓭熖峁﹥?yōu)質(zhì)的、適合法庭調(diào)查的證據(jù)即可，至于如何使用證據(jù)是律師和法官的工作。醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成證據(jù)意識(shí)應(yīng)做到以下：

1.明確醫(yī)療糾紛中常見(jiàn)的證據(jù)種類(lèi)：根據(jù)我國(guó)的相關(guān)法律規(guī)定來(lái)看，證據(jù)是“一切可以證明案件真相的事實(shí)”。從民事訴訟的角度來(lái)看，證據(jù)分為七種，分別是：當(dāng)事人陳述、書(shū)證、物證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見(jiàn)，這是法學(xué)理論和證據(jù)學(xué)理論對(duì)證據(jù)的分類(lèi)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，如何以證據(jù)學(xué)的角度識(shí)別出醫(yī)療工作中可能接觸到的潛在證據(jù)，尤其應(yīng)注重病歷(書(shū)證)、視聽(tīng)資料、鑒定意見(jiàn)等證據(jù)種類(lèi)的收集和保留。

首先，在醫(yī)療糾紛中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病歷的證明力。病歷是醫(yī)療訴訟中最為重要的證據(jù)之一。從患者的角度來(lái)講，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，病人及其家屬首先想到的就是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印相關(guān)病歷。由于病歷資料的原始性，其證據(jù)能力比其他證據(jù)的證明力較強(qiáng)。

其次，在司法實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)視聽(tīng)資料證據(jù)法律效力的認(rèn)識(shí)程度。有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)錄音、錄像等視聽(tīng)資料等證據(jù)的合法性以及證明效力存在疑問(wèn)。例如，某醫(yī)生問(wèn)道，患者家屬在不經(jīng)過(guò)我們科室醫(yī)務(wù)人員的同意，私自錄音后，這份證據(jù)是否可以當(dāng)作證據(jù)使用？2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十八條規(guī)定：以侵害他人合法權(quán)益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。對(duì)錄音證據(jù)而言就是說(shuō)，如果錄音證據(jù)的持有者采用了侵犯他人隱私或者違反法律禁止性的規(guī)定，比如錄有他人隱私或在其工作或住所竊聽(tīng)取得的錄音資料，會(huì)被排除使用。但是，屬于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條規(guī)定的 “有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無(wú)疑點(diǎn)的視聽(tīng)資料或者與視聽(tīng)資料核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件”是有證明力的。因此，錄音證據(jù)能夠成為判決依據(jù)的證據(jù)，須同時(shí)符合兩個(gè)條件：其一，錄音證據(jù)的取得必須符合法律的規(guī)定，錄音雙方當(dāng)事人的談話當(dāng)時(shí)沒(méi)有受到限制，是自覺(jué)自由的意思表示，是善意和必要的，是為了保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益和查明案件真實(shí)情況的；其二，該錄音證據(jù)錄音技術(shù)條件好，談話人身份明確，內(nèi)容清晰，具有客觀真實(shí)和連貫性，未被剪接或者偽造，內(nèi)容未被改變，無(wú)疑點(diǎn)，有其他證據(jù)佐證。

最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的證據(jù)效力。鑒定意見(jiàn)，是指鑒定人對(duì)案件中涉及的專門(mén)性問(wèn)題，運(yùn)用專門(mén)知識(shí)對(duì)所提供的案件材料進(jìn)行鑒別、分析后作出的判斷和意見(jiàn)。由于醫(yī)療行為具有高度專業(yè)化的特點(diǎn)，醫(yī)療訴訟案件成為了應(yīng)用鑒定意見(jiàn)來(lái)輔助審判的典型領(lǐng)域。醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，是指在醫(yī)療損害民事訴訟中，具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)接受當(dāng)事人或法院的委托而出具的，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療行為中是否存在法定過(guò)錯(cuò)并造成患者人身?yè)p害等醫(yī)療技術(shù)專門(mén)問(wèn)題所作的司法鑒定文書(shū)。

2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一了醫(yī)療損害責(zé)任的案由，不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故。而且，最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布的《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問(wèn)題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行鑒定的，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。因此，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定將逐步退出民事糾紛領(lǐng)域，轉(zhuǎn)而成為衛(wèi)生行政管理部門(mén)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政性依據(jù)。鑒定意見(jiàn)被稱之為醫(yī)療損害案件中的“證據(jù)之王”，原因在于醫(yī)療損害案件同時(shí)涉及到法學(xué)與醫(yī)學(xué)兩個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。法官絕大多數(shù)是醫(yī)學(xué)上的門(mén)外漢，對(duì)于涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)以及專業(yè)診療行為的事實(shí)爭(zhēng)議，通常無(wú)法做出判斷，因而不得不依賴于專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為審判者發(fā)現(xiàn)案件事實(shí)提供了捷徑。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)十分重視醫(yī)療糾紛中鑒定意見(jiàn)對(duì)訴訟的影響，為鑒定意見(jiàn)的作出及時(shí)提供佐證材料。

2.如何收集證據(jù)：從司法實(shí)務(wù)的角度來(lái)看，證據(jù)收集的手段有很多，但醫(yī)務(wù)人員鑒于知識(shí)背景的原因可以使用的卻有限，甚至很單一。例如，外科手術(shù)前醫(yī)生對(duì)病人履行告知義務(wù)時(shí)，往往只注意病人是否在手術(shù)同意書(shū)上簽字，并認(rèn)為只要簽了字，醫(yī)生就可以在同意書(shū)的范圍內(nèi)免責(zé)，但這種重要的免責(zé)工具往往因?yàn)獒t(yī)生無(wú)法證明病人已經(jīng)明確了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而在實(shí)踐中被束之高閣。也就是說(shuō)，在醫(yī)療糾紛實(shí)踐中，“知情同意書(shū)”并不是免死金牌。例如，及時(shí)簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，書(shū)面的知情同意書(shū)告知了可能存在的并發(fā)癥等。但如果該并發(fā)癥是目前醫(yī)學(xué)知識(shí)可預(yù)見(jiàn)的，并且結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件可以避免，即使簽訂知情同意書(shū)，如果發(fā)生該并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不能免責(zé)。也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照診療護(hù)理常規(guī)操作，并且將所有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先告知患者或家屬。我們建議，可以使用錄像或者錄音的方式將告知的過(guò)程記錄下來(lái)。事實(shí)上，這種做法在國(guó)外的醫(yī)院中使用得非常廣泛，包括錄像，一方面保證了各種記錄的可靠性和準(zhǔn)確性，另一方面也為日后發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)預(yù)留了一份證據(jù)[2]。

三、醫(yī)院管理者的法律意識(shí)—預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

目前，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)研究已經(jīng)引起包括醫(yī)務(wù)管理人員、臨床醫(yī)生以及保險(xiǎn)行業(yè)等多方面的高度關(guān)注。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅僅包括單純由于醫(yī)療技術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，還包括來(lái)源于制度、不健全的法律體系、患者的文化程度和社會(huì)輿論等原因引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[3]。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給醫(yī)院帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)損失、社會(huì)聲譽(yù)損失。作為醫(yī)院管理者，不應(yīng)只是疲于應(yīng)對(duì)，一味的“堵”，而是更應(yīng)該重視預(yù)防為主。在日常的工作中，醫(yī)院管理者應(yīng)該與法律專家、本單位的法律顧問(wèn)、律師進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并采取法律手段進(jìn)行有效的預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1]吳雪松.外科醫(yī)生證據(jù)意識(shí)的養(yǎng)成.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1):62-64.

[2]高桂林等.對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的思考.河北法學(xué)，2010，28(1)：99-103.

[3]衛(wèi)娟麗.加強(qiáng)醫(yī)患溝通降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)探討.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，16(9)：38-40.

(本文編輯：馬天翼)

張維帥，吳雪松.芻議醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)的養(yǎng)成[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：199-201.

(收稿日期：2015-03-28)

通訊作者：吳雪松，Email：danais521@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.24