賈園靜 尤慧華

完壁式乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎80例

賈園靜 尤慧華

膽脂瘤型中耳炎；完壁式乳突根治術(shù)；手術(shù)治療

在中耳炎癥中，膽脂瘤型中耳炎較為嚴(yán)重，易引起并發(fā)癥，可導(dǎo)致周圍的神經(jīng)和血管損傷，造成面神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者可危及生命[1]，故一旦診斷為膽脂瘤型中耳炎，須及時(shí)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)采用開放乳突根治術(shù)，側(cè)重于清除病灶，防止顱內(nèi)并發(fā)癥，不注重提高聽力。隨著顯微外科的快速發(fā)展以及患者對(duì)聽力要求的提高，完壁式乳突根治術(shù)可有效提高患者術(shù)后聽力。我科自2010年1月—2014年1月采用完壁式乳突根治手術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎患者80例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組80例，均為單側(cè)，術(shù)前純音聽閾檢測(cè)，耳纖維鏡檢查，及乳突水平及冠狀位CT示病變累及鼓竇、上鼓室及部分乳突，中、下鼓室表現(xiàn)為炎性阻塞性病變或正常，咽鼓管功能正常，無顱內(nèi)外并發(fā)癥。80例中男46例，女34例，年齡19～65歲，平均39歲，病程1～20年，平均7.5年；左耳44例，右耳36例。純音聽力測(cè)試：＜30dB 9例，30～60dB 58例，61～90dB 13例；氣骨導(dǎo)差平均30dB（15～55dB）。

2 治療方法

采用靜脈復(fù)合麻醉。取耳后弧形切口，先取2cm×2cm的顳肌筋膜備用，做肌骨膜瓣，在耳顯微鏡下，暴露乳突皮質(zhì)即乳突外側(cè)壁，磨除乳突皮質(zhì)，行乳突輪廓化，磨薄外耳道后壁的骨質(zhì)，但不磨穿外耳道后壁骨質(zhì)，剝離外耳道皮瓣到上鼓室的外側(cè)壁。磨除乳突至鼓竇入口，開放上鼓室，觀察鼓竇底及砧骨周圍有無明顯肉芽或膽脂瘤上皮及相關(guān)病變的包繞程度，清理病變，盡量保留砧骨，若病變包繞明顯可取出砧骨，清除鼓峽處病變組織，清除溝通上、中鼓室的通道的部位的病變組織，使上、中鼓室相通。開放面神經(jīng)隱窩，仔細(xì)清除該部位的病變組織。生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。聽骨鏈如砧骨、鐙骨、錘骨有缺如者可用人工聽小骨行聽骨鏈重建，乳突的骨粉修復(fù)部分乳突腔，取顳肌筋膜修復(fù)穿孔的鼓膜，明膠海綿顆粒固定及填塞，縫合耳后肌骨膜瓣及皮膚切口，紅霉素紗條填塞外耳道口，加壓包扎。術(shù)后每天更換耳部敷料。術(shù)后1周去除外耳道填塞紗條，用無菌棉球置于外耳道口，根據(jù)滲出液情況每天更換1次或多次。靜脈應(yīng)用抗生素7天，術(shù)后7天切口拆線。

所有患者均隨訪1年，術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查1次，之后每月復(fù)查1次。開始1個(gè)月內(nèi)觀察明膠海綿液化及有無感染，術(shù)后1個(gè)月左右清理明膠海綿，常規(guī)檢查鼓膜、外耳道情況，并行純音測(cè)聽，必要時(shí)可擇期查乳突冠狀位及水平位CT，主要觀察聽力情況，鼓膜成活及膽脂瘤有無復(fù)發(fā)。

3 結(jié)果

患者均手術(shù)順利，無面癱發(fā)生，移植的顳肌筋膜愈合良好，完全成活72例，占90%。術(shù)后隨訪12個(gè)月，平均干耳時(shí)間1～3個(gè)月。聽力提高30dB 12例（15%），20dB 39例（49%），10dB 12例（15%），保持原有聽力17例（21%），復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率8.7%。

4 討論

膽脂瘤型中耳炎是化膿性中耳炎的一種嚴(yán)重類型，常伴有松弛部穿孔，也可表現(xiàn)為緊張部穿孔，伴隨聽力下降及反復(fù)流膿。因其可破壞中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)和周圍的顱骨骨質(zhì)及周圍組織，使聽力下降明顯，并可造成嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。

開放乳突根治術(shù)主要是清除病灶,防止顱內(nèi)并發(fā)癥,獲得干耳，但同時(shí)患者術(shù)中聽骨鏈難以保留，術(shù)后聽力恢復(fù)不佳，由于顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們對(duì)耳部解剖有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對(duì)我們重建中耳解剖，生理功能提高，聽力提升有積極幫助[2-3]。

完壁式乳突根治術(shù)就是在耳顯微外科發(fā)展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療化膿性中耳炎的新型術(shù)式，它保留了中耳腔及外耳道結(jié)構(gòu)，保留了正常的通氣引流系統(tǒng)，清除病灶同時(shí)提高術(shù)后氣導(dǎo)聽閾，氣骨導(dǎo)差，提高了聽力[4]。同時(shí)患者術(shù)后干耳時(shí)間明顯縮短，痂皮也不必定期清理。本組病例中，較術(shù)前聽力氣導(dǎo)提高30dB者占15%，20dB者占49%，10dB者占15%。這充分說明完壁式乳突根治術(shù)對(duì)提高聽力，改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)對(duì)適應(yīng)證要求較為嚴(yán)格[5]：適用于無顱內(nèi)外并發(fā)癥，中、下鼓室無不可逆病變，外耳道骨壁完整，咽鼓管通暢。術(shù)前CT檢查非常重要，它可以清晰地顯示顳骨的精細(xì)結(jié)構(gòu)，顯示中耳乳突腔內(nèi)病灶的性質(zhì)及部位，為判斷手術(shù)方式及范圍起到良好的指導(dǎo)作用[6]，術(shù)后隨訪時(shí)也常規(guī)行每年1次顳骨CT檢查。

本組病例術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)部位主要位于上鼓室前和面神經(jīng)隱窩。該術(shù)式要求高，據(jù)國內(nèi)研究報(bào)告，手術(shù)的復(fù)發(fā)率7%～35%不等，故要求術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧。由于上、后鼓室外側(cè)壁與外耳道后壁有一定角度，術(shù)中顯微鏡的視野角度受限，為了保留外耳道后壁骨質(zhì)的完整性，易造成上鼓室前隱窩、面神經(jīng)隱窩等處開放不充分；同時(shí)為避免重要組織損傷，也易造成在面神經(jīng)鼓室段、上鼓室前隱窩等重要組織部位膽脂瘤組織的殘留。術(shù)中我們配合使用硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，多角度并清晰放大觀察鼓室的隱蔽部位，有助于徹底清除病灶，減少膽脂瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，改行開放術(shù)式。

總之，完壁式乳突根治術(shù)對(duì)膽脂瘤型中耳炎治療效果佳，較好提高患者聽力，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

［1］畢瑞鵬，馬慈，李瑛.膽脂瘤型中耳炎不同手術(shù)方式療效分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（26）：38-39.

［2］楊德芬.開放式鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的療效觀察與護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（6）：761，765.

［3］張抗美，徐永田，馮益進(jìn)，等.多種技術(shù)治療慢性中耳炎［J］.中華耳科學(xué)雜志，2009，71（5）：51-54.

［4］榮寶剛，陳瑋倫，丁元萍，等.閉合式乳突根治并鼓室成形術(shù)的臨床研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（6）：449-451.

［5］張志鋼，陳逪俊，劉翔，等.改良的聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳乳突炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18（3）：155.

［6］孟耘，陳誼輝，楊引通.完橋式乳突切除并一期鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（10）：1307-1309.

（收稿：2015-01-24 修回：2015-03-06）

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