楊絮應(yīng)茵王暉

抗精神病藥物聯(lián)用致惡性綜合征1例

楊絮應(yīng)茵王暉

惡性綜合征；抗精神病藥物；聯(lián)合應(yīng)用

筆者臨床診治抗精神病藥物聯(lián)用致惡性綜合征1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

女性患者，50歲，2013年2月因精神分裂癥入住當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生專科醫(yī)院治療，3月5日左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，轉(zhuǎn)入我院治療，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯咳嗽咳痰、無(wú)胸悶氣急，神志清，予對(duì)癥抗感染治療（具體藥物不詳）后效果不明顯。3月14日患者出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁，為進(jìn)一步治療，于3月16日轉(zhuǎn)入我院急診科,入急診時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，體溫最高39.8℃，雙側(cè)瞳孔直徑0.3cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，患者痰多，呼吸費(fèi)力，予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU治療。

該患者既往有精神分裂癥病史28年，平素在家生活基本能自理，有甲狀腺腫大手術(shù)史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病史；否認(rèn)煙酒等不良嗜好；無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；母親有精神分裂癥，父親有高血壓，其余兄妹4人均體健。急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：PCT＜0.05ng/mL，CK 1568 U/L，CK－MB 46 U/L，葡萄糖10.30 mmol/L。ICU查體：體溫（T）38.7℃，心率（P）102次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）144/97mmHg（1mmHg=0.133kPa），氣管插管下血氧飽和度（SpO2）100%。患者呈昏迷狀態(tài)，四肢肌張力偏高，頸部抵抗，雙肺呼吸音對(duì)稱，未及明顯羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常，胸片提示兩肺下葉少許滲出性病變。入院診斷：①昏迷原因待查：②肺部感染；③呼吸衰竭；④精神分裂癥。

入院后，首次病例討論，認(rèn)為患者發(fā)熱起病，繼之出現(xiàn)意識(shí)不清，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，可排除腦出血（CT可見(jiàn)高密度病灶）和腦部腫瘤（CT可見(jiàn)占位性表現(xiàn)），故首先考慮顱內(nèi)感染可能。治療初步診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查；予機(jī)械通氣，吲哚美辛栓0.1g必要時(shí)塞肛降溫對(duì)癥治療，哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5g，8h1次，靜脈滴注抗感染；醒腦靜針40mg，1天1次，靜脈滴注改善腦部缺血。3月16日～19日兩次浸潤(rùn)麻醉后行腰椎穿刺術(shù)，示腦脊液壓力分別為300mm H2O、270 mmH2O，壓力偏高，腦脊液常規(guī)及生化均未見(jiàn)異常。入院后患者C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞及前降鈣素等感染指標(biāo)均未見(jiàn)異常。3月19日第二次病例討論，分析患者起病主癥為發(fā)熱、意識(shí)狀態(tài)改變，四肢肌張力增高，而頭顱CT排除腦出血及腫瘤，腰穿腦脊液壓力偏高，腦脊液常規(guī)及生化均正常，不支持入科診斷“顱內(nèi)感染”。臨床藥師考慮該患者為精神分裂癥患者，咨詢家屬患者入院前用藥史，獲知患者入院前曾先后聯(lián)用氯氮平225mg，1天2次，齊拉西酮160mg，1天2次，坦度螺酮10mg，1天3次，勞拉西泮1.5mg，每晚1次，舒必利（用法不詳）等多種抗精神病藥物，提出患者有抗精神病藥物多藥聯(lián)用所致藥物不良反應(yīng)的可能。根據(jù)臨床藥師的建議，治療小組查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，結(jié)合患者各項(xiàng)生命體征表現(xiàn)，討論修正診斷為：①惡性綜合征；②肺部感染；③呼吸衰竭；④精神分裂癥。停用所有抗精神病藥物（患者急診入院后便未服用），對(duì)癥支持治療，補(bǔ)液降溫。3月19日起予溴隱亭2.5mg，鼻飼，1天3次。治療1周后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，CK值逐漸降至正常水平，體征穩(wěn)定，停溴隱亭。3月27日患者出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

Delay和Deniker在1960年首次描述了抗精神病藥惡性綜合征[1]（neurolepic malignant syndrome，NMS）。NMS是抗精神病藥物或其他影響多巴胺傳遞藥物所引起的一種罕見(jiàn)的、危及生命的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌強(qiáng)直、CK增高、大汗、意識(shí)障礙、昏迷等，如處置不當(dāng)極易導(dǎo)致死亡，迅速診斷和采取治療措施是必要的。該綜合征參照的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物（注射長(zhǎng)效抗精神病藥物為4周之內(nèi)）；②高熱，T＞38℃；③肌肉強(qiáng)直；④具有下述癥狀之中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上：意識(shí)改變、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高或降低、呼吸急促或缺氧、CK增高或肌紅蛋白尿、WBC增高、代謝性酸中毒；⑤以上癥狀不是由全身性疾病或神經(jīng)科疾病所致；該患者一直服用多種抗精神病藥物，出現(xiàn)發(fā)熱、血壓升高、肌肉強(qiáng)直、呼吸急促、并出現(xiàn)意識(shí)障礙，CK升高至1 568U/L，符合抗精神病藥物致惡性綜合征的診斷。

NMS是抗精神病藥物引起的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.02%～3.23%[3－4]；亦可發(fā)生于應(yīng)用非典型抗精神病藥物的患者，但尚無(wú)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。幾乎所有的抗精神病藥物均可誘發(fā)NMS，氟哌啶醇為最常見(jiàn)的促發(fā)藥物，且聯(lián)合用藥更易導(dǎo)致NMS發(fā)生[5]。

目前，NMS發(fā)病機(jī)制并不明確，較公認(rèn)的是由Henderson提出的抗精神病藥阻滯中樞黑質(zhì)紋狀體途徑的多巴胺受體?？咕癫∷幬镒铚暻鹣虏慷喟桶肥荏w可影響體溫調(diào)節(jié)，阻滯紋狀體多巴胺受體可引起錐體外系反應(yīng)。但其作用可能不僅限于此，對(duì)下丘腦和紋狀體多巴胺受體的阻滯不能解釋NMS的所有癥狀[6]。

凡有NMS可能的患者均應(yīng)立即停用精神藥物，并進(jìn)行積極的支持治療，大多數(shù)患者可在2～14天內(nèi)緩解，預(yù)后良好[7]；NMS的高熱通常對(duì)退熱藥、抗炎藥反應(yīng)不佳，主要應(yīng)以物理降溫為主，并注意不要用安坦等抗膽堿類藥物，以免影響排汗。及時(shí)停用原藥物、早期應(yīng)用解救藥物、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥是NMS治療成功、降低病死率的關(guān)鍵，其中溴麥角隱亭被認(rèn)為是NMS的特效藥物，酌情應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭[8]可通過(guò)突觸后多巴胺受體的興奮作用減輕發(fā)熱癥狀，緩解肌緊張，使植物神經(jīng)功能紊亂和精神癥狀在24～72h得到改善。

［1］Delay J，Pichot P，Lemperiere T，et al.Unneuroleptique majeurnon－phenothiazine et non reserpinique,ikaloperidol，dans le traitement despsychoses［J］.Ann Med－Psychol，1960，118（1）：145－152.

［2］張丹玲，孟凡強(qiáng)，甘一次.精神科主治醫(yī)生336問(wèn)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：441.

［3］Tsai HC，Kuo PH，Yang PC.Fever consciousness disturbance and muscle rigidity in a 68－year－old man with depressive disorder［J］.Chest，2003，124（4）：1598－1601.

［4］Montoya A，Ocampo M，Torres－Ruiz A.Neuroleptic malignant syndrome in Mexico［J］.Can J Clin Pharmacol，2003，10（3）：111－113.

［5］郭鍵皓.聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥物致惡性癥狀群［J］.臨床誤診誤治，2002，15（3）：224.

［6］Henderson VW，Wooten GF.Neuroleptic malignant syndrome a pathogenetic role for dopam ine receptor blockade［J］. Neurology，1981，31（2）：132－137.

［7］鄭瑾，王高華.神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2003，30（4）：220－221.

［8］魯玲，游詠，陳敏.抗精神病藥物致惡性綜合征［J］.臨床誤診誤治，2009，22（11）：73－74.

（收稿：2014－05－29 修回：2014－07－30）

浙江省立同德醫(yī)院藥劑科（杭州 310012）

楊絮，Tel：13634106087；E－mail：yangxu@163.com