王若瓊羅秀素尹利明高瑞蘭

羅秀素應(yīng)用中醫(yī)藥治療急性白血病臨床經(jīng)驗(yàn)

王若瓊1羅秀素2尹利明3高瑞蘭3

急性白血病；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；羅秀素

急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，白血病占我國(guó)各年齡組惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率第6位（男性）和第8位（女性），在兒童和35歲組的發(fā)病率和死亡率中占第一位[1]。一般認(rèn)為該病的發(fā)生與環(huán)境污染、電離輻射、化學(xué)制劑、裝潢后入住、頻繁染發(fā)、藥物、病毒和遺傳因素等有關(guān)[2]。目前急性白血病的治療主要采用傳統(tǒng)的大劑量聯(lián)合化療，但化療的毒副作用大，復(fù)發(fā)率高，且嚴(yán)重?fù)p害患者的造血與免疫系統(tǒng)[3]。骨髓移植雖然能使白血病達(dá)到完全治愈，但其花費(fèi)巨大，風(fēng)險(xiǎn)極高，且尋找HLA相匹配的供體難度大，難以推廣。羅秀素是浙江省級(jí)名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。從醫(yī)40多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)白血病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤有較深入的研究。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，對(duì)中醫(yī)治療血液系統(tǒng)惡性疾病有了深刻和全面的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將羅老師治療急性白血病經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1 病因病機(jī)

白血病是造血干細(xì)胞異?？寺≡錾纬傻膼盒阅[瘤性疾病，臨床上以高熱、貧血、出血、不同程度的臟器浸潤(rùn)以及肝脾淋巴結(jié)腫大為主要特征，歸屬中醫(yī)“溫病”、“急勞”、“熱勞”、“血癥”、“虛勞”等范疇[4]?！妒?jì)總錄》記載：“論曰急勞……緣察受不足，憂思?xì)饨Y(jié)，榮衛(wèi)俱虛，心肺奎熱，金火相刑，藏氣傳克，或感受外邪，故煩躁體熱，頰赤心松，頭痛盜汗，咳嗽咽干，骨節(jié)酸痛，久則肌膚消爍,咯涎唾血者，此其候也”。《普濟(jì)方·熱病附論》“夫熱病者，由心肺實(shí)熱，傷于氣血骨節(jié)酸痛，深思昏沉，多臥少起，或時(shí)盜汗，熱毒攻注骨髓……”。中醫(yī)認(rèn)為白血病多屬邪氣盛而正氣不虛，或正氣不足，邪乘虛而入。該病發(fā)病前多有感受風(fēng)寒、過(guò)度疲勞、情志不暢等因素導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，同時(shí)感受熱毒、溫毒、或疫毒所致。由于熱毒重灼耗氣傷血而至氣虛不攝，血不得循經(jīng)流注榮養(yǎng)百脈，反而溢出脈外而致各種出血癥狀。該病病機(jī)緩解期以本虛邪伏為主，多為氣陰兩虛和氣血雙虧?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生?！笨梢?jiàn)脾腎二臟虛損與該病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，為疾病的重要因素。

2 辨證分型

根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和體質(zhì)特征，羅老師將急性白血病主要分為瘟毒內(nèi)蘊(yùn)、痰濕瘀阻及正虛三證辨治。瘟毒內(nèi)蘊(yùn)證類似于溫病邪在氣分或已入營(yíng)動(dòng)血，而無(wú)衛(wèi)分見(jiàn)癥；其病情來(lái)勢(shì)兇猛，變化快，發(fā)展迅速。痰濕瘀阻證為邪毒內(nèi)傷脾胃，致水濕內(nèi)停，留滯于肌膚經(jīng)絡(luò)之中則積為痰核；痰阻日久，氣滯血瘀，痰瘀膠結(jié)于腹腔則為癥結(jié)；或邪毒阻于經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，日久結(jié)于腹部則為癥塊。正虛證多由于正氣不足，復(fù)感外邪而發(fā)病，或久病成虛，出現(xiàn)諸多虛證證候，最終導(dǎo)致氣陰虛或氣血虛[5]。

3 治法治則

對(duì)瘟毒內(nèi)蘊(yùn)型患者，治療上采取清熱解毒，涼血止血法；對(duì)痰濕瘀阻型患者，采取化痰散結(jié)，活血化瘀法；對(duì)正虛型患者，采用益氣養(yǎng)陰，雙補(bǔ)氣血法治療。由于白血病的發(fā)病和“邪毒”密切相關(guān)，故在疾病各個(gè)階段治療上都應(yīng)注重解毒抗癌。羅老師多用白花蛇舌草、半枝蓮、豬殃殃、貓爪草、貓人參、三葉青、滴水珠、南方紅豆杉、蜈蚣、全蝎、野葡萄根、藤梨根、毛慈菇、石見(jiàn)穿、龍葵、青龍衣、皂角刺等清熱解毒中藥加減使用。

4 分型論治

4.1 瘟毒內(nèi)蘊(yùn)證 患者多壯熱（高熱），骨痛，出血，舌紅或絳，苔黃或灰，脈弦或數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。藥用犀角（或水牛角）、生地、丹皮、赤芍、黃連、黃芩、黃柏、山桅、連翹、土大黃、仙鶴草、茜草、生甘草等。神昏者可鼻飼安宮牛黃丸。此類病人病情十分兇猛，且并發(fā)癥、變證最多，往往一發(fā)病就需要急救，因此門(mén)診無(wú)法觀察到此類病人，此處不予詳細(xì)描述。

4.2 痰濕瘀阻證 面色蒼白，頭昏頭暈，身體一處或多處有痰核，腹部或可及堅(jiān)硬腫塊、推之不移，骨痛，舌淡或紫，苔白膩或滑膩，脈細(xì)滑或澀。治療應(yīng)主要針對(duì)痰、瘀，并結(jié)合化療。但化療后，痰核腫塊易再次腫大而使疾病復(fù)發(fā)，因此堅(jiān)持長(zhǎng)期中藥治療意義重大。

案1 張某，女，55歲，門(mén)診號(hào)為04745536。2008年1月因腋下腫塊就診于杭州某三甲醫(yī)院，經(jīng)檢查確診為急性髓細(xì)胞白血病（AML）M5型，經(jīng)高三尖杉酯堿和阿糖胞苷（HA）方案化療一療程后完全緩解，因經(jīng)濟(jì)不支，自動(dòng)放棄進(jìn)一步鞏固化療。同年2月，求診于羅老師，見(jiàn)體胖，頭昏乏力，面色蒼白，舌紫暗，苔白膩，脈細(xì)。治法：化痰散結(jié)，活血化瘀。方擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯合桂枝茯苓丸加減：當(dāng)歸尾12g，地龍、川芎、桃仁各9g，赤芍12g，紅花6g，黃芪30g，茯苓12g，桂枝4g，丹皮9g，炙甘草6g，制半夏、三棱各9g，玄參、白花蛇舌草、半枝蓮、毛慈菇各12g，三葉青6g。1周后復(fù)診，自覺(jué)精神好轉(zhuǎn)，納眠可、二便調(diào)。本方隨癥加減堅(jiān)持服用2年余，期間復(fù)查血常規(guī)、生化全套、骨髓常規(guī)均正常。后患者因經(jīng)濟(jì)不支，分別在2011、2012、2013、2014年四次自行停服中藥而導(dǎo)致髓外復(fù)發(fā)，每次均行一次HA方案聯(lián)合化療完全緩解后中藥?kù)柟讨委煛?014年7月就診時(shí)見(jiàn)面色萎黃，神疲乏力，舌紫暗，苔薄，略有裂痕，脈細(xì)。考慮患者久病致虛，治宜攻補(bǔ)兼施。改方六味地黃丸合消瘰丸加減：熟地、天冬、萸肉各12g，白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮各15g，三葉青12g，佛手片9g，石見(jiàn)穿15g，皂角刺、片姜黃各9g，生麥芽20g，豬殃殃15g，枸杞子12g，冬凌草20g，茯苓12g，烏元參15g，浙貝20g，牡蠣30g，夏枯草、當(dāng)歸各12g。守方加減治療1個(gè)月后再診時(shí)見(jiàn)精神爽，納眠可，二便調(diào)。囑其堅(jiān)持常年中藥?kù)柟讨委?，莫再自行停藥，并及時(shí)行相關(guān)檢查，爭(zhēng)取長(zhǎng)期帶病生存。

4.3 正虛證 主要癥狀為面色潮紅或蒼白，頭昏，頭暈，動(dòng)則汗出，氣短，心悸，盜汗，手足心灼熱，舌紅或淡，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無(wú)力。羅老師認(rèn)為該證在臨床上屬療效最好、完全緩解率最高、長(zhǎng)期無(wú)病生存最多的一類。

案2 梁某，男，59歲，門(mén)診號(hào)為08156756。2013年2月因“咳嗽伴乏力1個(gè)月余”入住上海某三甲醫(yī)院經(jīng)檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，2013年2月 6日骨髓報(bào)告示：急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）骨髓象，骨髓增生明顯活躍，原始加幼稚淋巴細(xì)胞占76%。遂行一次VDCLP方案（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門(mén)東酰胺酶+潑尼松）化療，化療后骨髓檢查提示：與前片相比，ALL-NR（未緩解）伴骨髓增生受抑，原始加幼稚淋巴細(xì)胞占56%?；颊咭虿荒苣褪芑煾狈磻?yīng)而求診于羅老師，尋求中醫(yī)治療。見(jiàn)面色潮紅，口干，咳嗽少痰，納眠差，便偏溏，舌紅紫、苔少、有裂痕、脈細(xì)數(shù)。治宜調(diào)補(bǔ)氣陰，解毒抗癌。方用四物湯結(jié)合解毒抗癌之類中藥加減：熟地、當(dāng)歸、白芍、雞血藤各12g，毛慈菇9g，滴水珠6g，冬凌草、貓爪草、石見(jiàn)穿各15g，三葉青、鮮鐵皮石斛各12g，白花蛇舌草、半枝蓮各20g，片姜黃、佛手片各9g，豬殃殃、麥芽各15g，枇杷葉9g，炙百部12g，北沙參9g。1周后復(fù)診，諸癥均有好轉(zhuǎn)，隨癥加減堅(jiān)持服藥。2014年1月再診時(shí)見(jiàn)精神爽，面色有華，納眠佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄，有裂痕，脈細(xì)。骨髓復(fù)查提示：急淋大部分緩解骨髓象，幼稚淋巴細(xì)胞占3%。治宗原意，隨證加減堅(jiān)持治療至今，復(fù)查骨髓常規(guī)、血常規(guī)、生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常，隨訪至今未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。

5 討論

急性白血病之所以容易復(fù)發(fā)，是因?yàn)槌Ｒ?guī)的聯(lián)合化療甚至骨髓移植，都不能使體內(nèi)的白血病細(xì)胞完全消失，而這些殘存在體內(nèi)的少量殘留病灶是白血病復(fù)發(fā)的主要原因[6]。筆者在隨診期間，觀察到許多化療全部結(jié)束后長(zhǎng)期堅(jiān)持中藥治療的患者復(fù)發(fā)極少。主要是因?yàn)橹嗅t(yī)藥可以通過(guò)辨證施治糾正化療藥物的不良反應(yīng)，刺激骨髓正常細(xì)胞增殖與分化，消除殘留白血病細(xì)胞，延長(zhǎng)化療緩解期[7]。目前也有許多研究[8]報(bào)道中醫(yī)藥對(duì)白血病細(xì)胞具有增殖抑制、誘導(dǎo)凋亡、逆轉(zhuǎn)耐藥、化療增敏以及增強(qiáng)免疫等多重作用。

羅老師在辨證論治過(guò)程中主要以扶正祛邪兼顧：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾，兼清熱解毒抗癌。方用四君子湯、四物湯、六味地黃湯、二至丸、大補(bǔ)陰丸、左歸丸、腎氣丸等結(jié)合解毒抗癌類中藥加減，以至氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，疾病向愈。有些患者體質(zhì)比較虛弱，無(wú)法耐受強(qiáng)烈的化療副反應(yīng)，其中部分患者服用中藥治療一段時(shí)間后體質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)完成化療；另一部分患者則完全依靠中藥治療，也達(dá)到無(wú)病生存。還有因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題無(wú)法完成化療的患者，依靠中醫(yī)藥以及建立健康的生活方式，也達(dá)到了無(wú)病生存，能夠正常生活和工作。表明中醫(yī)治療白血病對(duì)提高患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期無(wú)病生存起重要的作用。

［1］陳東周.安徽省渦陽(yáng)縣1992－2001年白血病流行病學(xué)研究［D］.安徽醫(yī)科大學(xué)，2004.

［2］張娟.成人急性白血病環(huán)境危險(xiǎn)因素和遺傳易感性的研究［D］.東南大學(xué)，2004.

［3］官濤.人參總皂苷（TSPG）對(duì)K562細(xì)胞EpoR可塑性的作用［D］.重慶醫(yī)科大學(xué)，2006.

［4］唐由君.白血病的中醫(yī)命名［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006， 16（10）：595－596.

［5］羅秀素.急性白血病辨治體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2003，12（3）：280－281.

［6］吳建偉.急性白血病微小殘留病中醫(yī)證型分布的臨床初步研究［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［7］王茂生，李君.中醫(yī)藥治療白血病研究進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2010，32（10）：1587－1589.

［8］李丹，余濤，吳杰.中藥有效成分抗白血病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥師，2013，16（7）：1068－1070.

（收稿：2014－09－03 修回：2014－11－15）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院血液科（杭州 310006）；3浙江省中醫(yī)院血液病研究所（杭州310006）

尹利明，E-mail：yinlm_hz@163.com