李秋芬程曉霞

程曉霞應用調理脾胃法治療老年慢性腎功能衰竭經(jīng)驗

李秋芬1、2程曉霞2、3

老年人；慢性腎功能衰竭；調理脾胃法；程曉霞

文獻[1]指出，60歲以后每年腎小球濾過率（GFR）平均減低1%。老年人基礎疾病多，并發(fā)癥多，繼發(fā)性因素多，病情復雜，西醫(yī)治療手段有限。程曉霞老師是全國第五批名中醫(yī)繼承工作指導老師，從事中醫(yī)腎病工作30多年，學驗俱豐，臨床療效顯著。在老年腎功能衰竭的中醫(yī)藥治療中除了常規(guī)的補腎活血、化瘀泄?jié)嶂?，程老師尤重脾胃的調理。

1 重視調理脾胃的理論基礎

生理上，脾胃為氣血生化之源。老年人脾胃功能漸趨衰退，以致脾虛難復，不能運化水濕，濕濁壅積，化生腐濁、水毒。水毒侵及五臟，氣血逆亂，五臟俱損。正氣不足，則外邪易侵，往往加重病情，正虛邪戀，遷延難愈，甚至急劇進展致不可逆轉。臨床上老年慢性腎功能衰竭患者最早和最突出的表現(xiàn)常為脾氣虛，甚則脾陽虛、運化失司、水谷不化，脾不升清、胃不降濁，導致水飲、痰濁稽留，出現(xiàn)腎病及脾，脾氣更虛。不同時期可以表現(xiàn)出各種不同癥狀，如貧血、腹脹，食欲減退，倦怠乏力，口干，大便干結，夜尿多，失眠多夢，腰膝酸軟，甚則惡心嘔吐、消化道出血、水腫、少尿等癥狀，除腎虛癥狀外，以脾虛證候居多，表現(xiàn)為脾不健運的病理，也為臨床上中醫(yī)從脾胃論治慢性腎功能衰竭奠定一定的基礎。

治療上，慢性腎功能衰竭病機為脾腎兩虛，濁毒內留，治則補益脾腎，攻下瀉濁，醫(yī)者臨床上常用補腎藥為主，配合大黃瀉下及大劑量活血化瘀藥治療，大黃苦寒，補腎藥滋膩居多，而老年腎功能衰竭患者胃納本就不佳，若一味補益腎氣，攻下泄?jié)?，導致脾胃更傷，反致水谷不入，藥食難進，變證叢生。反之，若脾胃健運，水谷得化，氣血得生；脾主升清，使清氣升，濁氣降，水濕濁毒得除，充分發(fā)揮藥物的作用，從而提高療效，改善臨床癥狀。故程老師治療老年腎功能衰竭尤重調理脾胃。

2 調理脾胃的方法

2.1 調理脾胃 重視脾陰 脾居中土，喜燥惡濕，故調理脾胃多從健脾益氣和溫運脾陽著手。程老師認為除上述方法外，尚需重視老年慢性腎功能衰竭患者脾陰虛證的存在。脾藏營，脾陰是脾臟運化水谷所化生的營血，其性屬陰，具有濡潤肌肉、助脾陽消磨水谷，輸布精華的能力。臨床上單獨的脾陰虛少見，常伴隨脾氣虛存在。老年慢性腎功能衰竭患者，久患多種慢性疾病，脾土真陰受損，加之健脾理氣及溫補脾陽藥物的使用，辛燥耗傷津液，使脾陰不足加重，臨床可見不思飲食，納差嘔吐，口唇干燥，肌膚干裂，低熱盜汗，大便干燥，形瘦氣少，頭暈不寐，甚至水腫，舌紅少津，脈細軟或濡。治宜甘淡。

2.2 顧護胃氣 用藥輕靈 重視氣血 脾居中焦，為氣機之樞紐。程老師在臨床臨證中，用藥輕靈量小，旨在輕輕撥動樞紐，使胃氣恢復，脾自能主運化，則百病得祛?！爸沃薪谷绾?，非平不安”，調氣復平為要。理氣忌剛用柔，勿過辛香溫燥；補脾貴在健運,益氣以健脾為先,益胃貴在柔潤養(yǎng)陰。善用參（太子參、黨參）、苓（茯苓、豬苓）、白術、淮山藥、米仁、扁豆衣健脾益氣；以南北沙參、石斛、麥冬益胃陰；焦山楂、炒麥芽、炒谷芽焦香開胃；佛手、綠梅花等理氣不傷陰之品。用藥平和，輕清靈動，既避免大辛大熱傷津耗液，亦避免大苦大寒傷脾敗胃。遣方立法靈活，用藥配伍精妙，重視氣、血之間的關系，補瀉結合，可以通過調理脾胃使得人體正氣充足，氣血生化有源，故有“四季脾旺不受邪”之說。

3 臨證驗案

例1 楊某某，男，85歲，腎功能不全病史8年。半月前行冠脈造影并支架植入后發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后復查血肌酐316μmmol/L（發(fā)熱前血肌酐160 μmmol/L），轉來我處就診。刻下：呈低熱37.5度，腹瀉黃水便，日7～8次，伴納差惡心，每日僅食小米粥2兩，惡葷腥，少量咳嗽咳痰，倦怠乏力，無力下地行走，雙下肢肌肉瘦減，大便秘結，2日一行，舌質胖苔白膩，中有黃苔，苔上有裂紋，左脈弦澀，右脈弦緩。辨證：脾虛水停，予益氣健脾行氣化液，方藥：太子參30g，麥冬、天冬各10g，五味子6g，米仁30g，當歸10g，川芎15g，丹皮10g，黃連3g，茯苓15g，白術、杭白芍、陳皮各10g，扁豆衣6g，桔梗10g，山海螺15g。二診：體溫正常，腹瀉已止，但仍乏力、惡心納差，舌質胖苔白膩，中有黃苔，苔上有裂紋，脈沉緩。上方去黃連、麥冬、天冬、五味子，加半夏9g，蒲公英、炒二芽各15g，杏仁10g。三診：患者乏力改善，胃納轉佳，大便一日一行，可在攙扶下行走，舌質胖苔薄，脈緩。復查血肌酐170μmmol/L，改方：太子參、黃芪各15g，丹參、懷山藥各20g，紅棗10g，米仁20g，當歸10g，雞血藤20g，茯苓12g，仙靈脾10g，黃精20g。守方半個月，病大安。

按：老年患者，既往多年腎功能不全病史，年老體虛，脾胃虛弱，加之廣譜抗生素使用后更損胃氣，使脾胃不能受納腐熟水谷，胃氣上逆，則見納差惡心。脾虛不能健運，腎虛開合失利，水濕濁毒停聚，故見肌酐上升，舌苔胖膩。水濕濁毒停于腸間，分清泌濁失司，故見腹瀉。病久傷陰，脾陰不足，故見倦怠乏力，不能行走，下肢肌肉瘦減。證屬“脾氣虛弱，水濕停聚”，以參苓白術散為君益氣健脾，行氣化濕，更加黃連止瀉止嘔，兼清中焦之濕熱，患者久泄傷陰，又予太子參、麥冬、天冬、五味子益氣養(yǎng)陰。當歸、川芎、丹皮化瘀，總使脾氣健旺，化濕行瘀。后期重視調氣血，使氣旺則血行，脾胃之氣得復。

例2 顧某某，女，83歲。既往多年慢性腎盂腎炎慢性腎功能不全病史，平素肌酐260+μmmol/L。此次腦梗塞后繼發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后血肌酐最高升至500+μmmol/L，遂求治于我院。刻下：低熱、納差，口唇干燥，咳嗽，痰少質黏、下肢水腫、失眠心悸，形體消瘦，舌質紅苔上有裂紋，脈細澀。目前以脾胃陰虛為主，擬沙參麥冬湯加減，方藥如下：生地12g，麥冬、天冬各10g，魚腥草、丹參各30g，北沙參、杭白芍各10g，炒二芽15g，杏仁10g，柏子仁、酸棗仁各10g，夜交藤30g，冬凌草、赤芍各10g。二診：咳嗽咳痰明顯好轉，心悸失眠好轉，惟納谷不香，仍有水腫，標證已去，惟余納差水腫，專司調理脾胃。予炒黨參15g，炒竹茹10g，陳皮6g，莪術15g，巴戟天10g，炒二芽各15g，雞內金6g，茯苓15g，米仁20g，合歡皮10g，夜交藤30g，杭白芍10g，服上方20余劑，諸癥調和，復查血肌酐268μmmol/L。

按：患者老年女性，長期患淋證，纏綿不愈，損及脾胃，加之患者年老體虛，腎氣不足，脾胃功能衰退，抗生素使用更損傷胃氣，導致脾陰不足，故納差；脾陰虛失之運化，不能運化水谷精微充養(yǎng)周身，故見形體消瘦；不能運化水濕，水濕停聚，泛溢下肢，發(fā)為水腫；水邪與痰濕結合，瘀阻于體內，故見肌酐升高。方中沙參麥冬湯潤肺止咳，復肺胃之陰，魚腥草、冬凌草清熱化痰，杏仁降氣化痰，炒二芽焦香開胃健脾，柏子仁、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。一邊祛除標證（咳嗽咳痰），一邊健脾開胃，養(yǎng)脾胃之陰也為調理脾胃功能。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2301－2339.

（收稿：2014－09－10 修回：2014－11－03）

1浙江中醫(yī)藥大學（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內科（杭州 310007）；3程曉霞名中醫(yī)繼承工作室（杭州 310007）

李秋芬，E-mail：85782306@qq.com