張紅赟，陳鳳國(guó)，邢振義

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng)453000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)急性疾病，根據(jù)誘因分為自發(fā)性和外傷性2 類。自發(fā)性SAH 的年發(fā)病率約為(6 ～10.5)/10 萬(wàn)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血所致SAH 約占85%。動(dòng)脈瘤破裂致SAH 及血管痙攣等并發(fā)癥給患者造成嚴(yán)重傷害，且病死率較高［1］。作者通過(guò)分析動(dòng)脈瘤性SAH 的手術(shù)相關(guān)資料，旨在為動(dòng)脈瘤破裂致SAH 的手術(shù)治療時(shí)間、策略及并發(fā)癥的預(yù)防提供數(shù)據(jù)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2013年11月至2014年9月我院收治的動(dòng)脈瘤患者56 例，男25 例，女31 例;年齡42～75(52.5 ±6.4)歲;病變部位:前交通動(dòng)脈瘤21 例，大腦中動(dòng)脈瘤16 例，后交通動(dòng)脈瘤19 例;Hunt-Hess分級(jí):0 級(jí)1 例，I級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)3 例。其中1 例伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

1.2 影像學(xué)檢查 56 例患者均進(jìn)行頭部CT 檢查，55例有SAH，其中22 例伴顱內(nèi)血腫;51 例頭部CTA 示動(dòng)脈瘤，5 例CTA 陰性，行DSA 檢查示動(dòng)脈瘤。

1.3 手術(shù)方法 所有56 患者均在72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，采用翼點(diǎn)入路，于主要供血側(cè)開(kāi)顱，雙側(cè)供血者則采取右側(cè)開(kāi)顱。開(kāi)顱時(shí)咬除蝶骨嵴，并打磨骨性突出，使其保持與顱底同平面或盡量低，從而形成一個(gè)平坦、光滑的蝶骨面，以便保證蝶骨嵴至顱底的良好視線。手術(shù)視野暴露的基本原則:充分解剖腦底池，盡量減少腦牽拉和盡早暴露載瘤動(dòng)脈近端。采用血管臨時(shí)阻斷技術(shù)減少動(dòng)脈瘤的未成熟破裂和動(dòng)脈瘤周圍血管的損傷，以便達(dá)到滿意的夾閉效果。夾閉動(dòng)脈瘤后，盡量清除腦池內(nèi)積血，對(duì)于可能合并的腦室積血及腦內(nèi)血腫，采取終板造瘺和血腫清除及去骨瓣減壓等手段控制病情。最后用罌粟堿棉片貼敷載瘤動(dòng)脈10 ～20 min。手術(shù)完成后給予3H 治療，并行尼莫地平和腰大池持續(xù)引流以預(yù)防血管痙攣的出現(xiàn)，同時(shí)給予改善腦組織代謝和營(yíng)養(yǎng)腦部神經(jīng)的藥物。

2 結(jié)果

全組56 例患者中，55 例行夾閉術(shù)，1 例夾閉后行動(dòng)脈瘤切除。術(shù)后行CT 檢查均無(wú)再出血，行DSA 檢查示動(dòng)脈瘤夾閉效果滿意。出院時(shí)治療結(jié)果好(GOS評(píng)分4 ～5 分)52 例、差(GOS 評(píng)分2 ～3 分)4 例，術(shù)后并發(fā)癥腦積水3 例、偏癱4 例、腦梗死6 例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，在患者未出現(xiàn)猝死的情況下，機(jī)體可發(fā)生一系列病理改變，包括:動(dòng)脈瘤再次出血;SAH 導(dǎo)致的腦血管痙攣和延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙;出血所致腦部及全身并發(fā)癥［2－4］。

動(dòng)脈瘤破裂后的再出血是動(dòng)脈瘤破裂后致死最為危險(xiǎn)的因素，再次出現(xiàn)多發(fā)生于初次出血后的24 h內(nèi)，初次出血后2 周內(nèi)再出血率累積達(dá)20%，而一旦動(dòng)脈瘤再出血，則患者的死亡率為75% ～82%。早期手術(shù)治療是防止其發(fā)生出血或再出血的關(guān)鍵。由于顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，控制性低血壓麻醉的應(yīng)用，動(dòng)脈瘤的直接手術(shù)成功率已大為提高，I～Ⅱ級(jí)患者手術(shù)死亡率已下降到1% ～2%［5］。本組56例患者行手術(shù)治療后均未再發(fā)生出血。

SAH 導(dǎo)致的腦血管痙攣進(jìn)一步引發(fā)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙是動(dòng)脈瘤患者發(fā)生SAH 后致死及致殘的主要原因。研究［6－8］表明，SAH 發(fā)生后，蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的血液發(fā)生纖溶，血液內(nèi)的多種血管活性物質(zhì)被釋放，而根據(jù)釋放時(shí)間的長(zhǎng)短，可能誘發(fā)2 種形式的腦血管痙攣:1)SAH 發(fā)生后進(jìn)入腦脊液的血液對(duì)腦血管的機(jī)械性刺激所致的暫時(shí)性或早發(fā)性腦血管痙攣;持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的、發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明的持續(xù)性腦血管痙攣，其有稱為遲發(fā)性腦血管痙攣。其中前者未發(fā)生腦部血管的器質(zhì)性改變，而后者在病理解剖學(xué)上可觀察到痙攣血管平滑肌細(xì)胞的壞死和內(nèi)皮細(xì)胞的剝離，一旦發(fā)生，大多難以逆轉(zhuǎn)，而且會(huì)隨時(shí)間進(jìn)展腦部缺血性損害逐漸加重。遲發(fā)性腦部血管痙攣的發(fā)生機(jī)制如下:1)蛛網(wǎng)膜下腔存留的凝血塊中，紅細(xì)胞破解釋放的氧合血紅蛋白對(duì)于動(dòng)脈管壁的肌肉有直接的致痙攣?zhàn)饔?2)氧合血紅蛋白和過(guò)氧化物使NO 失活;3)SAH 發(fā)生后血管長(zhǎng)時(shí)間浸泡于積血中，其血管調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血管收縮功能的增強(qiáng)和舒張功能的減弱;4)陳舊血液中的紅細(xì)胞及其裂解產(chǎn)物作為潛在的抗原能夠誘發(fā)啟動(dòng)免疫炎癥反應(yīng)，此時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔中的殘留血塊就不能起到很好解除痙攣的作用;5)蛛網(wǎng)膜下腔中的凝血塊可以抑制二磷脂酰甘油代謝，導(dǎo)致其大量積聚，使蛋白激酶C 活性增加，進(jìn)一步破壞血管的舒張功能，故早期完成手術(shù)治療，獲得早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血的時(shí)機(jī)，能夠有效阻斷血管痙攣的發(fā)病機(jī)制。有研究［9］稱延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生最終原因可能是腦組織微循環(huán)的改變。早期手術(shù)可以給予患者3H 治療來(lái)改善腦組織循環(huán)并預(yù)防血管痙攣，因此，早期手術(shù)能夠有效降低動(dòng)脈瘤患者SAH 后致死及致殘率。本組資料分析結(jié)果也充分支持上述觀點(diǎn)。

腦積水是SAH 常見(jiàn)的并發(fā)癥。其形成原因如下:SAH 發(fā)生時(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血小板、膠質(zhì)細(xì)胞及后續(xù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)都可促進(jìn)機(jī)體分泌并釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子至腦脊液，進(jìn)而經(jīng)一系列信號(hào)傳遞促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的粘連、增厚，從而使蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)閉塞，最終造成腦脊液的回流和吸收障礙［10］。另外，SAH 發(fā)生后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)和血凝塊崩解物能夠促進(jìn)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的增殖，進(jìn)而阻塞腦脊液由蛛網(wǎng)膜絨毛向靜脈竇的流動(dòng)，最終導(dǎo)致腦積水形成［11］。早期手術(shù)后盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血可以明顯降低腦積水的發(fā)生概率。

在我們的手術(shù)過(guò)程中，有以下幾點(diǎn)體會(huì):1)術(shù)中顯露應(yīng)充分解剖各腦底池和釋放腦脊液，直至顱內(nèi)壓降至可以操作的程度，然后解剖暴露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，盡量避免過(guò)度的腦牽拉，手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于因腦部腫脹而不易解剖腦底池者，應(yīng)行腦室穿刺減壓，不要強(qiáng)行分離，以免引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血;對(duì)于因腦水腫而暴露動(dòng)脈瘤困難者，可采用術(shù)區(qū)額角穿刺放腦脊液的方式降低顱內(nèi)壓;2)外側(cè)裂分離方式應(yīng)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下隙積血量和外側(cè)裂分離難易程度選擇，包括由外向內(nèi)、由內(nèi)向外2 種方式;3)對(duì)于在前交通支的較大或薄壁的動(dòng)脈瘤，瘤頸暴露困難動(dòng)脈瘤，寬頸動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)在分離瘤頸時(shí)臨時(shí)阻斷優(yōu)勢(shì)供血側(cè)A1 段，這樣可以縮小瘤體和降低瘤張力，減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，但臨時(shí)阻斷時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)20 min［12］;4)對(duì)于復(fù)雜指向的動(dòng)脈瘤，可用雙極電凝縮小瘤頸，以利于瘤頸的夾閉，必要時(shí)可用多個(gè)動(dòng)脈夾或采取動(dòng)脈瘤包裹術(shù)［13］;5)對(duì)于伴發(fā)的腦內(nèi)血腫的患者，應(yīng)首先清除動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)血腫，然后待動(dòng)脈瘤可以?shī)A閉，并夾閉成功后，再清除近側(cè)血腫;6)對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)用雙吸引器吸住出血部位，然后清除周圍積血，以便清楚該部位的基本結(jié)構(gòu)，從而盡快重新夾閉動(dòng)脈瘤［13］。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，尤其是Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)者，其最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍有爭(zhēng)議［14－15］。本組資料顯示早期手術(shù)治療動(dòng)脈瘤，特別是Hunt-Hess分級(jí)I～Ⅲ級(jí)者，可以有效降低動(dòng)脈瘤患者的死亡率及SAH 后致死及致殘率。對(duì)于動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂這一嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，作者認(rèn)為臨床醫(yī)生通過(guò)規(guī)范、輕柔的顯微外科操作能有效降低動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］解旭東，汪明慧，冀風(fēng)云，等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣治療的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2001 ，7 (10):599 – 600.

［2］李瑯，陳高，張建民.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙發(fā)生的相關(guān)因素分析［J］. 中國(guó)腦血管病雜志，2004，1(12):533－536，540.

［3］Charpentier C，Audibert G，Guillemin F，et al.Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，1999，30(7):1402－1408.

［4］史學(xué)芳，張慶俊，息玉華.蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制探討［J］. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(5):338－340.

［5］劉承基.腦血管外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:48－51.

［6］Hansen-Schwartz J，Hoel NL，Zhou M，et al. Subarachnoid hemorrhage enhances endothelin receptor expression and function in rat cerebral arteries［J］. Neurosurgery，2003，52(5):1188－ 1194，1194－1195.

［7］Pradilla G，Thai QA，Legnani FG，et al.Delayed intracranial delivery of a nitric oxide donor from a controlled-release polymer prevents experimental cerebral vasospasm in rabbits［J］. Neurosurgery，2004，55(6):1393－1400.

［8］Tang WH，Chen Z，Liu Z，et al.The effect of ecdysterone on cerebral vasospasm following experimental subarachnoid hemorrhage in vitro and in vivo［J］.Neurol Res，2008，30(6):571－580.

［9］Macdonald RL，Pluta RM，Zhang JH.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage:the emerging revolution［J］. Nat Clin Pract Neurol，2007，3(5):256－263.

［10］Flood C，Akinwunmi J，Lagord C，et al.Transforming growth factorbeta1 in the cerebrospinal fluid of patients with subarachnoid hemorrhage:titers derived from exogenous and endogenous sources［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2001，21(2):157－162.

［11］Massicotte EM，Del Bigio MR. Human arachnoid villi response to subarachnoid hemorrhage:possible relationship to chronic hydrocephalus［J］.J Neurosurg，1999，91(1):80－84.

［12］張紅赟，陳鳳國(guó)，邢振義.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)的療效［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(1):66－67.

［13］阿旺益西，張躍康，毛伯鏞，等.102 例前交通動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2008，12(29):1632－1634.

［14］劉翼，游潮，賀明，等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(5):199－201.

［15］Lorsheyd A，Simmers TA，Robles De Medina EO.The relationship between electrocardiographic abnormalities and location of the intracranial aneurysm in subarachnoid hemorrhage［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(8):1722－1728.