允許自然死亡的研究進(jìn)展

章聲波徐燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院護(hù)理部， 上海200127)

Research Advances in ‘Allowing Natural Death’ZHANGShengboXUYanNursingDepartment，RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedcine,Shanghai200127,China

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)在搶救危重癥患者方面，如液體復(fù)蘇、氣道管理、生命支持等方面發(fā)揮重要的作用。層出不窮的新技術(shù)和日益更新的治療手段更是給患者生命延續(xù)帶來了希望。但是不可回避的一個現(xiàn)狀是，有相當(dāng)一部分患者由于病情的不可逆轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重，不能避免死亡的結(jié)局。假設(shè)ICU醫(yī)務(wù)人員能夠提前預(yù)測到這個結(jié)局，那么我們是否需要修正我們的治療目標(biāo)而改變?nèi)粘５尼t(yī)療行為？如果患者在有充分自主能力的前提下，主動要求放棄進(jìn)一步的有創(chuàng)治療，那么ICU醫(yī)務(wù)人員這種看似“不作為”的“允許自然死亡(allow natural death，AND)”行為是否能在倫理層面被允許呢?本文就允許自然死亡的研究進(jìn)展做一綜述。

1AND概念的由來

不復(fù)蘇(do not resuscitate，DNR)最早于1976年被提出并受到廣泛關(guān)注[1]。DNR醫(yī)囑在國外的搶救治療包括院前和院內(nèi)的復(fù)蘇實踐中廣泛應(yīng)用[2-3]。DNR不是指導(dǎo)給予醫(yī)治，而是指導(dǎo)限制治療。對于某個特定的個例來說，確切有效的復(fù)蘇結(jié)果是難以被事先準(zhǔn)確預(yù)測的，因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對是否對每一位患者進(jìn)行無差別的復(fù)蘇一直存在爭議。如果醫(yī)師、患者(或其監(jiān)護(hù)人)認(rèn)同治療無法達(dá)到目標(biāo)，或繼續(xù)治療的傷害超過其獲益時，決定停止生命支持是應(yīng)當(dāng)獲得允許的。因此，倫理學(xué)家和醫(yī)務(wù)工作者逐漸達(dá)成默契，允許有自主能力的患者拒絕維持性治療，并有權(quán)在其喪失決策能力時執(zhí)行預(yù)立的治療方案[4]；對于沒有預(yù)立方案的無自主能力患者，若患者監(jiān)護(hù)人同意，亦有權(quán)利代替患者做出放棄維持生命治療的決策[5-6]。

AND概念的提出，使患者、家屬以及醫(yī)務(wù)人員從倫理層面和情感上更加能夠接受DNR[7-8]。如果說DNR是讓患者消極地放棄維持生命的治療，它反映了一種護(hù)理模式，死亡被看作是治療的失敗，只是在臨終前以及患者病情嚴(yán)重而不能作決定時被迫接受的一種方式。相對而言，AND更容易被大眾接受，同時，AND彰顯了生命終止的理念，強調(diào)的核心內(nèi)容是相對舒適的體驗而不是治療結(jié)果的好壞。因此，AND被視為是一種更積極的選擇，而非不得已而為之的手段。AND醫(yī)囑比DNR醫(yī)囑更能得到患者和家屬的認(rèn)可，尤其是缺乏醫(yī)學(xué)知識者。AND的概念避開了DNR中的負(fù)面效應(yīng)，使醫(yī)師和護(hù)士在與患者、家屬溝通的過程更加流暢[9]。

2AND的影響因素

AND決定的因素包括：(1)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度；(2)患者年齡；(3)生活質(zhì)量；(4)患者及家屬的要求；(5)醫(yī)師和護(hù)士的態(tài)度。DNR的適應(yīng)證為：心肺復(fù)蘇不可能有效(即有不可逆的死亡體征)、患者有DNR意愿、估計復(fù)蘇不能給患者帶來期望的長時間高質(zhì)量的存活(即復(fù)蘇無生理上的益處)。Wade等[10]報告，在創(chuàng)傷患者中年齡是AND醫(yī)囑的重要原因，其影響力甚至比嚴(yán)重的休克更直接。國內(nèi)薛繼可等[11]報告，4年間在急診科登記的病例中，心跳驟停患者親屬提出DNR意愿的發(fā)生率為30.1% (157/522)，影響家屬提出DNR意愿的相關(guān)因素是年齡、癌癥、卒中、呼吸機輔助通氣、心跳驟停。

3AND的實施

實施AND的目的在于：(1)增加患者舒適感并尊重患者的意愿；(2)給予患者家屬慰藉；(3)維持或恢復(fù)患者的交流能力；(4)停止造成負(fù)擔(dān)的治療；(5)允許死亡的發(fā)生[12]。在啟動AND之前，ICU醫(yī)師、?？漆t(yī)師、患者或其代理人應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科的會談。會談應(yīng)充分討論所有倫理學(xué)相關(guān)的問題以及實際的操作事項。如果對AND的決定達(dá)成共識，則應(yīng)讓治療團隊的所有成員有清晰的了解并寫入病歷。AND的醫(yī)囑也應(yīng)盡可能醒目，使患者在臨終前能充分落實AND醫(yī)囑。對于特殊的干預(yù)措施如胸外按壓、電除顫可提前達(dá)成共識。AND明確了生命終止的理念，原本旨在維持生理穩(wěn)態(tài)或治療基礎(chǔ)疾病的治療則不再適用。這些治療包括ICU患者的多種“常規(guī)”措施，如頻繁進(jìn)行的靜脈采血、頻繁的生命體征測定、靜脈穿刺置管、積極的胸部理療和氣管內(nèi)吸痰等。AND實施過程中通常應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)患雙方的既定計劃，有步驟地停用升壓藥物、抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)及機械通氣[13]。但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行一如既往的關(guān)心與照顧，而非撤離。根據(jù)姑息治療和舒適治療的目標(biāo)再次核查并評價所有醫(yī)囑，增加患者舒適感，減輕痛苦、焦慮或躁動的治療應(yīng)當(dāng)繼續(xù)或進(jìn)一步加強，如用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、麻醉藥物、止吐藥物，清除口腔分泌物，為清醒患者提供水和食物等。AND以患者為中心，針對患者各自的特征，以控制癥狀、姑息性對癥和支持療法為主，進(jìn)行生活護(hù)理、臨終護(hù)理和心理、精神上的安慰。其目的不是延長患者的生存時間，而是希望提高患者的生存質(zhì)量，讓瀕死患者在減少身心痛苦之時，得到無微不至的關(guān)懷和溫暖，包括家屬的親情與照顧，使他們滿懷尊嚴(yán)、寧靜、坦然地辭別人生。

4實施AND的倫理價值和意義

AND的出現(xiàn)及發(fā)展體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人道主義的精神并貫徹了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，也順應(yīng)了社會發(fā)展的需求。它是一種更容易為人們接受的臨終處置方法。安樂死這種終止患者生命的方式雖然在理論上可行，但是在實踐中卻面臨著重重障礙。而AND從保障患者的生命質(zhì)量出發(fā)，采取適宜性和支持性的護(hù)理方法，既對患者的病痛加以適當(dāng)控制，又能從身心上給予患者全面的照護(hù)，始終維護(hù)患者的生命價值與尊嚴(yán)，因此在現(xiàn)實中更易為患者和家屬所接受，也更容易得到倫理與法律的認(rèn)可。西方哲學(xué)家海德格爾認(rèn)為，死亡不能只理解為“臨終”這一生理學(xué)結(jié)局，而應(yīng)看成是人存在的另一種方式。死是包容每一個人的整個生活以及承擔(dān)自身責(zé)任的實際存在。從某種意義上說，AND將促使人們更深刻地去思考死亡。而正確的認(rèn)識死亡有助于人們反思生命的價值和意義，并以更淡然的心態(tài)看待死亡和選擇死亡的方式。

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中圖分類號R-052

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