張培新　劉鳳林　沈坤堂　焦大海　高曉東

(1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院普外科， 安徽阜陽　236000； 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科， 上?！?00032)

·論著·

預防性末段回腸造瘺術在保護結直腸高危吻合口中的應用

張培新1劉鳳林2沈坤堂2焦大海1高曉東2

(1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院普外科， 安徽阜陽236000； 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科， 上海200032)

摘要目的：探討預防性末段回腸造瘺術在保護結直腸高危吻合口中的臨床效果。方法： 2014年2月—10月，對11例結直腸高危吻合口瘺的結直腸癌患者行Dixon手術+預防性末段回腸造瘺術，觀察手術后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生情況及預后。結果： 11例患者均于術后7~10 d出院。術后發(fā)生吻合口瘺2例，均為輕微瘺，患者無自覺癥狀，無特別治療；術后發(fā)生吻合口出血1例，經(jīng)保守治療出血停止，未發(fā)生吻合口瘺。結論： 預防性末端回腸造瘺術能有效防治結直腸高危吻合口瘺，值得臨床推廣。

關鍵詞預防性末段回腸造瘺術；結直腸高危吻合口；吻合口瘺

The Application of Prophylactic Terminal Ileostomy for Protecting High-Risk Colorectal Anastomotic StomaZHANGPeixin1LIUFenglin2SHENKuntang2JIAODahai1GAOXiaodong21.DepartmentofGeneralSurgery,FuyangPeople’sHospitalofAnhuiProvince,Fuyang236000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To investigate the clinical effect of prophylactic terminal ileostomy for protecting high-risk colorectal anastomotic stoma. Methods： Dixon operation combined with prophylactic terminal ileostomy was performed for even colorectal cancer patients with high risk of colorectal anastomotic leakage during February 2014 and October 2014. The occurrence and outcome of complications related to anastomotic stoma were observed. Results： All the patients were dismissed from 7 to 10 days after operation. Anastomotic leakages occurred in 2 cases, and both were slight leakages with no subjective symptom. And no specific surgical treatment was performed for them. Anastomotic bleeding occurred in 1 case and the bleeding was stopped by conservative treatment. There was no occurrence of leakage. Conclusions： Prophylactic terminal ileostomy is effective for protecting high-risk colorectal anastomotic stoma from leakage. So it is worthy of clinical promotion.

Key WordsProphylactic terminal ileostomy;High-risk colorectal anastomotic stoma;Anastomotic leakage

直腸癌患者Dixon術后吻合口瘺一直是困擾外科醫(yī)師的常見及嚴重并發(fā)癥。選擇低位直腸癌直腸全系膜切除(total mesorectal excision, TME)的保肛手術、術前接受新輔助放化療、高齡直腸癌患者或合并營養(yǎng)狀況差、伴免疫系統(tǒng)疾病需長期激素治療等均是發(fā)生術后吻合口瘺的高危因素[1]。我們對2014年2月—10月復旦大學附屬中山醫(yī)院及安徽省阜陽市人民醫(yī)院普外科收治的11例結直腸高危吻合口瘺的結直腸癌患者，行Dixon手術后加預防性末段回腸造瘺術，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014年2月—10月復旦大學附屬中山醫(yī)院及安徽省阜陽市人民醫(yī)院普外科收治的有結直腸高危吻合口瘺因素的11例結直腸癌患者，其中男性9例，女性2例；年齡41~74歲，平均年齡61.5歲。所有患者術前均經(jīng)結腸鏡檢查，確診為直腸癌并排除結腸多發(fā)性癌，均為低位直腸癌。術前腹部CT、MR等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤有肝臟轉移或腫瘤浸潤直腸全層及周圍直腸間隙伴周圍淋巴結腫大4例。其中3例經(jīng)術前新輔助治療后行Dixon術；1例術前診斷直腸MT(malignant tumor)肝臟轉移，術前評估直腸腫瘤可Dixon切除而選擇行Dixon術，等待術后進一步處理肝臟病變。手術方式：先行開放性(10例)或腹腔鏡輔助下(1例)Dixon術，再一期于右下腹行預防性末端回腸造瘺術。術后病理：直腸腺癌10例，直腸神經(jīng)內分泌癌1例，所有標本切緣均陰性。結合術前腹部CT或MR結果及手術后病理結果，對病變進行Dukes分期：11例患者中A期1例，B期3例，C期2例，D期5例。

1.2手術方式全麻，截石位，患者均行直腸癌低位前切除術，手術操作遵循無瘤技術及TME原則。(1)行開放性手術(10例)或腹腔鏡輔助下手術(1例)，游離腫瘤遠端直腸3~4 cm，直達肛提肌平面；在擬切除直腸壁夾閉，預留荷包線10例；腹腔鏡下夾閉1例。(2)消毒會陰部，擴肛，遠端直腸用安爾碘消毒及0.9%氯化鈉液沖洗至清潔，吻合器肛門置入，完成乙狀結腸與直腸遠端的對端吻合。檢查并確保切緣完整，吻合口無張力，無出血，血供可；取McBurny點斜行切口約4.0 cm，切開腹壁進入腹腔，距離回盲部約30 cm回腸，用可吸收線遠端扎閉回腸管約95%，將結扎的回腸腸管近端自McBurny點切口脫出行預防性回腸造瘺術，并一期造瘺口開放。(3)盆腔吻合口后方置引流管1根，左下腹部另打孔引流出。(4)患者術后根據(jù)化療等情況行回腸造瘺口還納術，一般常于化療結束1個月后完成。本組中1例患者術后3個月行2次化療后應患者強烈要求還納。

2結果

11例患者均于手術后7~10 d出院，術后發(fā)生吻合口瘺2例。1例發(fā)生在術后7 d，引流管周圍有少量糞液溢出，患者無不適主訴，繼續(xù)進食流質，術后9 d，患者腹腔引流管內有少量引流物，仍置管出院。1例發(fā)生于術后11 d，患者出院后因引流管內有少量糞樣液而復診，無不適，囑繼續(xù)置管觀察。2例吻合口瘺均為輕微瘺，患者無自覺癥狀，無特別治療，均于術后1個月內進行門診復查，患者無腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適，進食好，體溫、血常規(guī)檢查正常，腹部無陽性體癥，骶前吻合口旁引流管無引流物，故拔除腹腔引流管。1例吻合口出血，經(jīng)保守治療后出血停止，未發(fā)生吻合口瘺。所有病例均未發(fā)生造瘺口狹窄、出血、旁疝、造口周圍感染等并發(fā)癥。

3討論

3.1高危吻合口的存在及原因目前，結直腸癌的患病率呈上升趨勢，其發(fā)病率及病死率在我國總體位于惡性腫瘤的第5位、消化道腫瘤的第2位。我國的結直腸癌與西方比較有3個特點：(1)直腸癌比結腸癌發(fā)病率高，為(1.5~2.0)∶1；(2)低位直腸癌在直腸癌中比例高，約占70%；(3)青年人(<30歲)比例高，約占15%。低位直腸癌患者行Miles手術后患者生活質量受到嚴重影響。隨著直腸癌研究的進展及吻合器的廣泛應用，加之患者對生活質量要求的不斷升高，超低位吻合術已成為低位直腸癌的主要手術方式，超低位吻合后吻合口瘺的發(fā)生率為24%~27%[2-3]。

本組11例患者中有2例發(fā)生吻合口瘺。近年來對直腸癌新輔助治療的應用明顯提高了直腸癌的切除率，但術后吻合口瘺仍具有較高風險。部分結直腸腫瘤患者以腸梗阻為首診，在急診手術時，即使能切除局部腫瘤并作吻合，因擔心術后吻合口瘺而多選擇Hartman手術，待患者術后二期行造瘺口還納。目前，隨著我國人口的老齡化，合并糖尿病、營養(yǎng)不良或心肺功能不全等患者增多，更有部分患者系多發(fā)性結直腸癌，腫瘤切除吻合術后有2個及2個以上吻合口，吻合口瘺更易發(fā)生。

高危吻合口的主要原因為：術后肛門括約肌緊張，直腸切除后容便容積減少，使得吻合口內張力明顯增高；吻合時如果吻合口已經(jīng)存在高張力，在排氣及排便時腸腔內壓急劇增高，更易導致吻合口瘺的發(fā)生。其他因素，如新輔助化療后細胞增殖能力下降、急診患者吻合口組織水腫、術前腸道準備不足以及老年體弱患者術后愈合能力不佳亦增加了結直腸吻合口瘺的發(fā)生風險[1]。

3.2結直腸高危吻合口的保護正是由于直腸癌低位前切除術后發(fā)生吻合口瘺的不可預測性，Rullier等[4]主張在實施該手術時常規(guī)行失功能造瘺口。但Bailey等[5]懷疑其降低吻合口瘺發(fā)生的有效性，并認為由于需要二期行造瘺口還納，增加了患者的痛苦。我們認為，針對結直腸吻合口瘺發(fā)生原因的可控因素，除了手術時保護吻合口的血供，保證吻合口無張力、無出血等基本因素外，針對直腸切除術后容便容積不足，降低吻合口內壓成為預防性末段回腸造瘺術這一術式設計的出發(fā)點。

預防性末段回腸造瘺術實質就是暫時性的糞便完全轉流。其在保護結直腸高危吻合口中的作用如下：通過糞便的完全轉流，消除吻合口內糞便積存，降低吻合口內壓及污染，利于吻合口愈合；當發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后，由于沒有糞便在吻合口內積聚及經(jīng)過，局部處于相對清潔狀態(tài)，即使在患者完全經(jīng)口進食的情況下亦然；由于其基本不影響患者進食，保證了結直腸吻合口瘺發(fā)生后愈合所需要的基礎營養(yǎng)條件，有效地減少了醫(yī)療糾紛。本組11例患者的術后結果為：發(fā)生吻合口瘺2例，吻合口出血1例。2例吻合口瘺均為輕微瘺，患者無自覺癥狀，無需特別治療，均經(jīng)口進食，并如期帶管出院，門診隨診；術后1個月內經(jīng)觀察，患者均無腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適，進食好，體溫、血常規(guī)檢查正常，腹部無陽性體癥，骶前吻合口旁引流管內無引流物而拔除腹腔引流管。另發(fā)生吻合口出血1例，經(jīng)保守治療出血停止，未發(fā)生吻合口瘺。本組研究結果顯示：預防性末段回腸造瘺術對結直腸高危吻合口具有保護作用。

下列情況的吻合口存在高發(fā)吻合口瘺的風險：(1)低位或超低位的直腸癌Dixon術；(2)結直腸癌新輔助治療后的手術吻合口；(3)部分結直腸腫瘤患者以腸梗阻為首診，在急診手術行腸切除一期吻合的吻合口；(4)老齡患者，合并糖尿病、營養(yǎng)不良或心肺功能不全等患者；(5)多發(fā)性結直腸癌，腫瘤切除吻合術后超過1個結直腸吻合口。對于存在高危吻合口瘺風險的結直腸吻合口，采用附加預防性末段回腸造瘺的方法，可有效保護高危吻合口，提高手術安全性；而且附加手術操作簡單，小腸造瘺口還納方便、安全，值得臨床推廣。

參考文獻

[ 1 ]趙加應,蔡元坤,程志儉,等.選擇性經(jīng)盲腸末端回腸置管造瘺術在保護結腸直腸高危吻合口的臨床應用[J].外科理論與實踐,2012,17(5):472-475.

[ 2 ]成世盈,李丹,劉升鋒,等.直腸癌超低位前切除術中行預防性回腸造口的臨床評價[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2007,11(1):25-27.

[ 3 ]李東華,黃粱,陳偉國,等. 直腸癌超低位前切除術中輔助性回腸造口的臨床價值探討[J].中華普通外科雜志,2005,22(2):97-99.

[ 4 ]Rullier E, Le Toux N, Laurent C, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery[J].World J Surg,2001,25(3):274-277.

[ 5 ]Bailey CM, Wheeler JM, Birks M, et al.The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection[J].Colorectal Dis,2003,5(4):331-334.

中圖分類號R 735.9

文獻標識碼A