·經(jīng)驗交流·

胃腸癌術(shù)后肺動脈栓塞的診療體會

朱志王振寧徐惠綿

【關(guān)鍵詞】胃腸腫瘤；肺動脈；栓塞

Diagnosis and treatment experience of postoperative pulmonary embolism in gastrointestinal cancer

ZHUZhi，WANGZhen-ning，XUHui-mian

.DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Key words】Gastrointestinal neoplasms；Pulmonary artery；Embolism

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

胃腸癌手術(shù)后除常見的吻合口瘺，腹瀉，發(fā)熱等并發(fā)癥之外，偶有發(fā)生肺動脈栓塞的患者，臨床表現(xiàn)主要為胸痛，呼吸困難等癥狀，常見原因是深靜脈血栓，如栓塞面積較大，搶救成功率極低，而患者癥狀出現(xiàn)時往往已為時過晚，因此預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)，早期治療顯得尤為重要。本文對我科2011年10月至2014年10月胃腸癌術(shù)后可供分析的6例發(fā)病的患者進行分析，總結(jié)一些經(jīng)驗和大家分享，旨在探討預(yù)防措施及搶救原則。

一、病例資料

2011年10月至2014年10月我科收治胃癌，結(jié)直腸癌患者4137例中，術(shù)后發(fā)生肺動脈梗塞8例，2例資料不全，可供分析6例，皆為男性，年齡54~78歲，平均62.3歲；BMI指數(shù)(體重/身高2)超過23者5例，屬肥胖，發(fā)病時間為術(shù)后5~15天，搶救成功4例，死亡2例，均行肺動脈CTA診斷。

6例患者肺梗塞發(fā)病均在術(shù)后恢復(fù)期發(fā)生，表現(xiàn)共同點均為突然發(fā)病，意識不清，胸悶，氣短，呼吸困難，血壓下降，其中3例為術(shù)后下床活動時猝然暈倒，3例在發(fā)病前自覺下肢疼痛，2例有淡紅色泡沫樣痰。6例患者均出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降，肺部聽診可聞及不同程度干性或濕性啰音，其中2例伴隨心律失常，血壓進行性下降。

二、診斷與治療

目前關(guān)于術(shù)后肺動脈栓塞的治療依然存在爭議，我科6例患者在出現(xiàn)呼吸困難并表現(xiàn)出進行性血氧下降后，均進行氣管插管并送往重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)進行搶救，呼吸機輔助通氣，在心率降低時進行胸外心臟按壓，并應(yīng)用洋地黃、去甲腎上腺素以支持循環(huán)，并及時給予溶栓藥物，如鏈激酶、尿激酶等，尿激酶首次劑量可以達到50000單位，6小時內(nèi)，每小時10000~20000單位，以及應(yīng)用抗凝劑，低分子肝素4100單位靜脈注射，每日2~4次，癥狀改善后，可以應(yīng)用維持劑量。肺動脈栓塞的患者，附壁血栓可以釋放5-羥色胺，導(dǎo)致支氣管痙攣，加重缺氧，可加用支氣管解痙藥，如茶堿類或β2受體激動劑，本組4例患者經(jīng)上述治療后生命體征逐漸平穩(wěn)，肺動脈CTA證實溶栓成功，2例死亡患者經(jīng)治療后，血氧飽和度靠呼吸機能夠維持在90~95%，心率和血壓靠藥物和體外心肺復(fù)蘇維持，但患者始終無法恢復(fù)意識，出現(xiàn)多器官衰竭跡象，最終家屬放棄治療。肺梗治療極為困難，我們選擇常規(guī)靜脈溶栓，Newman[1]等主張選擇性肺動脈造影后，進行手術(shù)治療，快速切開肺動脈取栓，近年來，Lee[2]等實施介入導(dǎo)管內(nèi)溶栓療效顯著，優(yōu)于靜脈溶栓，而且成功應(yīng)用于梗塞面積較大的患者。肺梗發(fā)病較急，如不及時治療則極難存活，因此一旦術(shù)后出現(xiàn)不明原因呼吸困難，血氧下降時應(yīng)首先考慮此病，相關(guān)檢查，檢驗及治療要積極同時進行，并與胸腔積液，肺水腫，肺不張等疾病相鑒別。

三、預(yù)防方法

發(fā)病6例患者中，5位有不同程度肥胖，術(shù)后體弱，長期臥床，血流緩慢，血栓機化能力差，均應(yīng)用止血藥物使纖維蛋白酶下降，而且3例發(fā)病前有下肢疼痛，術(shù)前下肢超聲中有血管有輕度改變(發(fā)生輕度改變)，另外術(shù)后D-二聚體均有不同程度上升，范圍從7.5~>20 μg/ml不等，參考值(0.00~0.50 μg/ml)，上述均為血栓形成的危險信號，針對血栓成因，可采取如下措施：

1.對于肥胖患者建議術(shù)前常規(guī)查雙下肢血管彩超，如發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)及時溶栓或手術(shù)取栓，或行下腔靜脈過濾器植入，以防栓子脫落。對于存在內(nèi)膜毛糙，回聲異常等危險因素的患者，可在圍手術(shù)期采用抗血栓分級壓力襪及間歇壓力泵治療，可有效預(yù)防高齡患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[3]。

2.術(shù)后活動要循序漸進，下床前可先在床上坐立或輕微活動，多做屈伸下肢活動，適應(yīng)后在起立步行，避免突然坐下起立等突然改變體位的動作。一旦出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，應(yīng)立即患肢制動后查深靜脈彩超，確診后患肢制動十天左右，禁忌按摩，并應(yīng)用低分子肝素及抗凝藥物治療。

3.術(shù)后D-二聚體過高時(>10μg/ml)，可應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素，或小劑量阿司匹林作積極預(yù)防，并密切觀察患者生命體征及癥狀變化。

4.術(shù)后無明顯出血危險可避免使用止血藥物，尤其是抗纖溶藥物如止血芳酸。術(shù)前控制高脂血癥及血液高凝狀態(tài)，停用避孕藥物，血小板過高患者控制血小板。

研究認為術(shù)中止血徹底術(shù)后應(yīng)用止血藥物完全沒必要[4]。術(shù)后肺梗塞死亡率較高，若能預(yù)防自栓子形成到栓子在肺部的梗塞的全過程，肺梗塞的發(fā)生率會有明顯的下降，預(yù)防的意義更勝于治療。國內(nèi)文獻顯示對于術(shù)后肺栓塞的防治不僅可以達到與西藥相同的預(yù)防效果，且較為安全[5]。但不同的治療方法取得了不同程度的療效，且樣本量較小。在今后的臨床研究中，應(yīng)積極采用多中心、盲法、大樣本研究，并從中篩選出防治術(shù)后肺梗塞發(fā)生最有效的藥物及療法。

參考文獻

[1]Newman DH,Schriger DL.Rethinking testing for pulmonary embolism:less is more.Ann Emerg Med，2011,57(6):622-627.

[2]Lee KS,Sista AK,Friedman OA,et al.Successful catheter-directed thrombolysis of a massive pulmonary embolism in a patient after recent pneumonectomy.Clin Imaging，2014,16(14):233-239.

[3]徐坤，張麗萍.抗血栓壓力襪在高齡患者術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓中的應(yīng)用研究中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010,12(4):668-670.

[4]郭朝軍.術(shù)后肺梗塞的預(yù)防.中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(17):123.

[5]焦玉爽,秦長杰.深靜脈血栓形成預(yù)防研究概況.實用心腦肺血管病雜志,2012,20(3):393-394.

(本文編輯：馬天翼)

朱志，王振寧，徐惠綿.胃腸癌術(shù)后肺動脈栓塞的診療體會[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：81-82.

(收稿日期：2015-01-08)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.21