張璘 宋銀俏 孔林河 郭丹丹 薛瑩潔 胡勇軍

兒童重癥肌無力56例重復(fù)神經(jīng)電刺激檢測分析

張璘 宋銀俏 孔林河 郭丹丹 薛瑩潔 胡勇軍

目的 探討兒童重癥肌無力(MG)重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)特點及臨床應(yīng)用價值。方法 應(yīng)用肌電圖/誘發(fā)電位儀對56例MG患兒分別進行雙側(cè)面神經(jīng)、腋神經(jīng)及尺神經(jīng)1 Hz、3 Hz、5 Hz、10 Hz頻率電刺激，觀察其復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)第4波與第1波比較的波幅降低百分比，比較患兒不同MG類型、不同神經(jīng)以及面神經(jīng)不同頻率刺激的RNS陽性率，分析5 Hz刺激面神經(jīng)時各型患兒CMAP幅值衰減的變化及不同分型與幅值衰減的相關(guān)性。結(jié)果 56例MG患兒共檢測270條神經(jīng)，RNS總陽性率為73.21%(41/56)。Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型MG類型RNS陽性率分別為62.96%(17/27)、75.00%(12/16)、92.31%(12/13)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。面神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)RNS陽性率分別為 73.21%(41/56)、 60.87%(14/23)、 8.93%(5/56)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。1 、3、5、10 Hz電刺激時面神經(jīng)RNS陽性率分別為42.86%(24/56)、53.57%(30/56)、 58.93%(33/56)、 23.21%(13/56)，組間兩兩比較，1 Hz、3 Hz、5 Hz電刺激時RNS陽性率均高于10 Hz電刺激時(均P<0.05)，3 Hz、5 Hz電刺激時RNS陽性率均高于1 Hz電刺激時(均P<0.05)，3 Hz電刺激時與5 Hz電刺激時比較RNS陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。5 Hz刺激時Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型患兒面神經(jīng)RNS衰減的幅值分別為(19.14±3.27)%、(24.55±5.34)%、(52.13±10.49)%，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，并且3型患兒面神經(jīng)RNS衰減的幅值與患兒分型有相關(guān)性(r=0.744，P=0.000)。結(jié)論 RNS是一項無痛無創(chuàng)、相對不需要患兒配合、敏感度較高的電生理檢查，客觀性較強且能量化觀察指標；3 Hz、5 Hz電刺激時面神經(jīng)RNS檢測陽性率較高；兒童檢測操作方法的改進有助于提高其陽性率。

兒童；重癥肌無力；重復(fù)神經(jīng)電刺激

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種獲得性自身免疫性神經(jīng)肌肉接頭疾病，兒童以眼外肌癥狀多見，可合并復(fù)視和肢體無力。兒童神經(jīng)電生理檢測在兒童神經(jīng)肌肉疾病研究中具有重要作用，但其操作難度大，對醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)[1]。重復(fù)神經(jīng)電刺激(repeating nerve electric stimulation，RNS)是協(xié)助診斷和研究MG最主要的方法之一,目前針對成人的RNS研究較多，針對兒童的研究報道較少?；诖?，本文作者對其2008-05-2014-12期間以RNS檢測的56例MG患兒的相關(guān)資料進行總結(jié)分析，期望對臨床有所幫助。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 作者醫(yī)院門診及住院的確診MG患兒56例，其中男29例、女27例；年齡6個月～12歲，平均(4.48±3.26)歲；病程8 d～2年1個月，中位病程0.9個月，四分位數(shù)間距為5.8個月。所有患者均根據(jù)2012年《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》[2]進行診斷，并除外動眼神經(jīng)麻痹、肌無力綜合征、肉毒毒素中毒、脊髓性肌萎縮、肌營養(yǎng)不良及周圍神經(jīng)疾病。根據(jù)Ossermen改良法[3]分型，Ⅰa型(單純眼瞼下垂)27例，Ⅰb型(眼瞼下垂伴有不同程度眼球活動障礙)16例，Ⅱa型(眼瞼下垂伴有不同程度肢體無力)13例，無Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。合并胸腺瘤2例，合并胸腺增生5例；血清乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody, AChR-Ab)陽性29例。

1.2 方法 所有患兒均擬檢測雙側(cè)面神經(jīng)、腋神經(jīng)及尺神經(jīng)，觀察復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CAMP)，分析患兒不同的MG類型、不同神經(jīng)以及面神經(jīng)不同頻率刺激RNS陽性率，并分析面神經(jīng)5 Hz電刺激時各型患者CMAP幅值衰減的變化，以及患兒分型(按病情加重方向)與面神經(jīng)RNS衰減的幅值相關(guān)性。

在開始MG治療前或停用膽堿酯酶抑制劑17 h以后進行RNS檢測；所用儀器為丹麥Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint多功能肌電圖/誘發(fā)電位儀，鞍狀電極置于耳前、Erb點和尺側(cè)腕部刺激，表面電極相應(yīng)置于眼輪匝肌、三角肌及小指展肌記錄CMAP；實驗室內(nèi)安靜暗光，室溫保持在25℃，皮溫保持在35℃，仰臥位。對于不合作的患兒，先使其困乏后再給予10%(質(zhì)量濃度)水合氯醛保留灌腸，于其睡眠后進行RNS檢查。電刺激強度18～25 mA，脈寬0.2 ms，刺激頻率1、3、5、10 Hz，每個頻率均是先觀察單個CMAP)，刺激強度逐漸增加，待CMAP波幅達到最高(單個刺激2～4次大約10～20 s)后再進行重復(fù)電刺激，使基線保持平穩(wěn)，波幅要呈穩(wěn)步下降趨勢(中間不能有干擾波)，檢測中注意觀察第1波到第4波的圖形，連續(xù)記錄10個CMAP后儀器自動停止刺激。每個頻率至少重復(fù)檢查3次，每次間隔20 s，儀器自動檢測并計算出第4波與第1波比較的波幅降低百分比。年長患兒(6歲以上)如結(jié)果為陰性，則先使被檢肌肉大力運動1～2 min后再進行RNS檢測。

低頻刺激(1、3、5 Hz)以第4波比第1波波幅衰減>15%為異常，高頻刺激(10 Hz)以>30%為異常，其中有2個刺激頻率的檢查結(jié)果異常則認為該條神經(jīng)異常，1條神經(jīng)RNS檢查結(jié)果異?；?條神經(jīng)單頻率RNS結(jié)果異常則認為該患兒RNS陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用R*C卡方檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法；三種類型患者RNS幅值衰減比較采用秩和檢驗，衰減幅值與患兒分型相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析； 檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

56例MG患兒共檢測270條神經(jīng)，其中面神經(jīng)112條、腋神經(jīng)46條、尺神經(jīng)112條，RNS總陽性率為73.21%(41/56)。

不同MG類型RNS陽性率分別為Ⅰa型62.96%(17/27)、Ⅰb型75.00%(12/16)、Ⅱa型92.31%(12/13)，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.589，P=0.028)，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

MG患兒不同神經(jīng)RNS陽性率分別為面神經(jīng)73.21%(41/56)、腋神經(jīng)60.87%(14/23)、尺神經(jīng)8.93%(5/56)，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.413，P=0.005)，3組間兩兩比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

MG患兒面神經(jīng)不同頻率RNS陽性率分別為1 Hz 42.86%(24/56)、3 Hz 53.57%(30/56)、5 Hz 58.93%(33/56)、10 Hz 23.21%(13/56)，4組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=224，P=0.000)；組間兩兩比較，1 Hz、3 Hz、5 Hz電刺激時RNS陽性率均高于10 Hz電刺激時(均P<0.05)，3 Hz、5 Hz電刺激時RNS陽性率均高于1 Hz電刺激時(均P<0.05)，3 Hz電刺激時與5 Hz電刺激時比較RNS陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5 Hz電刺激時各型患兒面神經(jīng)RNS衰減的幅值分別為Ⅰa型(19.14±3.27)%、Ⅰb型(24.55±5.34)%、Ⅱa型(52.13±10.49)%，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.999，P=0.000)，3組間兩兩比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。 3型患兒面神經(jīng)RNS衰減的幅值與患兒分型具有相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r=0.744，P=0.000)。

3 討論

MG是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力，兒童最常見的是眼瞼下垂，可有眼球活動障礙、復(fù)視等癥狀，少數(shù)可伴有肢體無力。本組中Ⅰa型、Ⅰb型及Ⅱa型分別占48.21%、28.57%、23.21%，無Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，與楊志曉報道的45.2%、40.0%、10.37%存在一定差異(其同時有2.9%Ⅱb型、1.5%Ⅲ型)[4]；本組年齡6個月～12歲，平均(4.48±3.26)歲，與楊志曉等[4]報道的6個月～15歲基本一致。

MG診斷主要靠臨床表現(xiàn)、藥理學(xué)試驗、RNS及血清學(xué)檢查，其中RNS陽性是一項很重要的診斷標準，其基本原理是由于AChR-Ab的作用，突觸后膜的乙酰膽堿受體數(shù)量明顯減少和/或敏感度降低，當(dāng)反復(fù)電刺激時，乙酰膽堿被消耗，微終板電位(MEPP)降低致部分終板電位(EPP)達不到觸發(fā)肌肉動作電位(MAP)的閾值，導(dǎo)致1個運動單元中部分神經(jīng)-肌肉接頭處的阻滯，引起CMAP波幅降低[5-6]。本研究結(jié)果顯示，不同類型RNS陽性率隨著癥狀的加重，RNS的陽性率在增加，提示病情越重其敏感性也越高；總陽性率為73.21%，與成人MG研究的77.4%[7]相近，但明顯高于國內(nèi)報道的兒童陽性率37.97%[4]，推測這可能與檢測方法有很大關(guān)系。由于兒童依從性差，多數(shù)醫(yī)院均在兒童哭鬧中檢測，這樣很可能導(dǎo)致干擾大而陽性率低。作者醫(yī)院通過長期實踐摸索出一套相對適合兒童檢測的方法：(1)對于不合作的患兒先使其玩?；蚩摁[6～12 h(時間依年齡而定)后，再給予10%水合氯醛保留灌腸，使患兒很快入睡后再行檢測，這近似于運動試驗后檢查，而且由于患兒安靜放松，可使基線平穩(wěn)而沒有干擾波，圖形準確程度很高；對于RNS陰性且合作的患兒則在運動試驗后即可檢測；(2)注意保暖，皮溫保持在35℃；(3)每個頻率至少重復(fù)檢查3次，增加刺激次數(shù)可以增加陽性率。臨床上成人多采用如缺血法、局部箭毒試驗以及運動后衰竭法等來提高其敏感度[8]，本文檢測方法與運動后衰竭法類似。

本研究中，面神經(jīng)5 Hz刺激時各型患兒RNS衰減的幅值檢查結(jié)果顯示病情越重，波幅衰減幅度越大，且兩者呈正相關(guān)，提示隨著病情加重不僅累及肌肉增多，而且病理損害程度也加重，同時也表明RNS可以定量地分析神經(jīng)肌肉接頭處損害程度，而且無痛無創(chuàng)、不需要患兒配合。

與成人腋神經(jīng)、面神經(jīng)RNS陽性率都較高不同[9]，本研究中面神經(jīng)陽性率最高而腋神經(jīng)陽性率次之。本研究中面神經(jīng)陽性率73.21%，與國外報道的兒童面神經(jīng)陽性率70%[10]相近，41例陽性患兒中面神經(jīng)RNS全部陽性，這可能與本組MG患兒中Ⅰ型多于Ⅱ型有關(guān)，該神經(jīng)陽性率高且操作相對容易，所以應(yīng)重點關(guān)注。腋神經(jīng)RNS陽性率60.87%，Ⅰ型中有5例腋神經(jīng)RNS陽性，國外有報道稱眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)中75%為隱形全身型重癥肌無力(general myasthenia gravis，GMG)[11]。隱形GMG即臨床僅有眼外肌癥狀，而除面神經(jīng)外其他神經(jīng)也存在RNS衰減現(xiàn)象[11]，本組中占11.63%(5/43)，推測其原因可能為：(1)兒童表達能力差、體檢依從性差，即使有輕度肢體無力也不易被發(fā)現(xiàn)；(2)神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿功能障礙或數(shù)量減少達到相當(dāng)程度時，MG患者才會有臨床表現(xiàn)，RNS異常能反映臨床下神經(jīng)肌肉接頭處功能障礙[12]。盡管腋神經(jīng)RNS陽性率比較高，但因Erb點處神經(jīng)位置較深，操作難度大，檢查該神經(jīng)時患者不適感評分最高(2.4)、技術(shù)難度指標也為最高(36.4%)[9]，僅有配合檢測或睡眠較深的患兒才能進行此神經(jīng)的檢查，因此臨床檢查此神經(jīng)較難施行，難以作為常規(guī)檢查項目。雖然尺神經(jīng)RNS陽性率最低(僅8.93%)，但其位置表淺、易操作、患兒易耐受，故建議常規(guī)檢查該神經(jīng)為好；盡管有報道稱用缺血法能提高尺神經(jīng)RNS陽性率的25%[10]，但對于兒童不推薦采用此方法，特別是年幼患兒更不適合。如能夠三種神經(jīng)聯(lián)合檢測，則可以提高RNS檢測陽性率以幫助診斷。

同為面神經(jīng)RNS檢測，電刺激頻率為5 Hz、3 Hz時陽性率較高，1 Hz次之，10 Hz最低，而且10 Hz刺激不適感較強，患兒不易耐受，故不建議臨床常規(guī)采用，而應(yīng)重點進行3 Hz、5 Hz的面神經(jīng)RNS檢測。

綜上所述，雖然兒童神經(jīng)電生理檢測操作難度大，但只要掌握正確的方法，有足夠的耐心和嫻熟的技巧，還是可以得到較為準確的結(jié)果。RNS是一項無痛無創(chuàng)、相對不需要患兒主觀配合、敏感度較高的檢查項目，客觀性較強且能量化的觀察指標，兒童RNS檢測操作方法的改進有助于提高其陽性率。

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(本文編輯：鄒晨雙)

Analysis of repetitive nerve stimulation test in 56 children with myasthenia gravis

ZHANGLin,SONGYinqiao,KONGLinhe,GUODandan,XUEYingjie,HUYongjun*.*Electromyographyroom,Zhengzhouchildren’shospital,ZhengzhouHe’nan450053,China

Corresponding author: HU Yongjun, Email：2805420210@qq.com

Objective To investigate the features and clinical application value of repetitive nerve stimulation (RNS) in children with myasthenia gravis(MG). Methods Electrical stimulations with frequency of 1 Hz, 3 Hz, 5 Hz, 10 Hz were performed in bilateral facial nerve, axillary nerve and ulnar nerve by using the electromyogram/evoked potential instrument in 56 children with MG. The percentages of amplitude reduction were compared between the fourth wave and first wave of compound muscle action potential(CMAP). The RNS positive rates were compared in children with different MG types and different nerves, facial nerve stimulation with different frequency. The variation of amplitude attenuation of CMAP and the correlation between MG types and amplitude attenuation in children with 5 Hz CMAP were analyzed. Results 270 nerves were detected in 56 patients with MG. The RNS positive rate was 73.21% (41/56).The RNS positive rates of different MG types from low to high were 62.96%(type Ⅰa,17/27), 75.00%(type Ⅰb, 12/16), 92.31%(type Ⅱa, 12/13), There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). RNS positive rates from high to low were 73.21% (facial nerve, 41/56), 60.87% (axillary nerve, 14/23) and 8.93%(ulnar nerve, 5/56). There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). RNS positive rates of facial nerve at different frequencies of electrical stimulation from high to low were 58.93%(5 Hz, 33/56), 53.57%(3 Hz, 30/56), 42.86%(1 Hz, 24/56), 23.21% (10 Hz, 13/56). The pairwise comparison was performed to compare RNS positive rates. RNS positive rates of 1 Hz, 3 Hz, 5 Hz electrical stimulation were higher than 10 Hz (P<0.05, respectively). RNS positive rates of 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation were higher than 1 Hz (P<0.05). There was no significant difference between 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation(P>0.05). The value of facial RNS amplitude attenuation of type Ⅰa、Ⅰb and Ⅱa patients with 5 Hz stimulation were (19.14±3.27)%、(24.55±5.34)% and (52.13±10.49)%, respectively. There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). The value of facial RNS amplitude attenuation was correlation with the types of MG(r=0.744，P=0.000<0.05). Conclusions RNS is a painless, non-invasive and high sensitivity electrophysiological examination, with strong objectivity and the observation indicators can be quantified. It doesn’t need children’s cooperation relatively. RNS positive rates at 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation are higher. The improvement of detection method in children is helpful to improve the positive rate.

children；myasthenia gravis；repetitive nerve stimulation

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.06.001

450053 鄭州市兒童醫(yī)院肌電圖室

胡勇軍，Email: 2805420210@qq.com

R746.1

A

1006-2963 (2015)06-0381-04

2014-05-27)