王本孝 秦彬 牛祥 王俊珺

腎上腺脊髓神經(jīng)?。╝drenomyeloneuropathy，AMN）是腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）的一種特殊變異類型，是X－連鎖隱性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)以腎上腺皮質(zhì)功能低下、進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙為主要特點(diǎn)，臨床少見，容易引起漏診、誤診。本文對作者醫(yī)院收治的1例AMN進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告 患者男性，43歲，因“進(jìn)行性雙下肢無力12年”于2015－05－22入作者醫(yī)院?；颊哂诒敬稳朐?2年前漸感雙下肢無力，走路時(shí)雙下肢有沉重感，無肢體麻木感，雙上肢正常；雙下肢無力呈進(jìn)行性緩慢進(jìn)展，8年前患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，伴有下肢發(fā)緊感；半年前患者走路跛行，行走緩慢，行走如剪刀樣交叉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病可能”，本次為進(jìn)一步診治入院?；颊哂诒敬稳朐?5年前出現(xiàn)全身皮膚變黑，進(jìn)行性加重，伴有性功能障礙；無飲水嗆咳、聲音嘶啞；無視物模糊、聽力下降；無大小便功能障礙，無肢體肌肉跳動(dòng)與萎縮。既往無肝炎、結(jié)核病史，無糖尿病史；其父母及兄弟姐妹均體健，無類似病史，無家族性遺傳性疾病。體檢：神清，言語清晰，理解力、定向力正常，遠(yuǎn)近記憶力正常，計(jì)算力正常。全身皮膚較黑，以面部、皮膚皺褶處及乳暈明顯（圖1），牙齦亦明顯變黑（圖2），無黃染、肝掌及蜘蛛痣。雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射存在，雙側(cè)眼球活動(dòng)無受限，雙側(cè)鼻唇溝淺，閉目、閉唇肌力正常，雙側(cè)軟腭對稱，咽反射正常，伸舌居中，頸軟，四肢肌肉未見萎縮及跳動(dòng)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力增高，以伸肌為主，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，痙攣步態(tài)，指鼻試驗(yàn)正常，雙側(cè)肢體針刺覺正常，雙下肢震動(dòng)正常，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣、Hoffmann征及Babinski征陽性。肝病抗體7項(xiàng)（抗核抗體、線粒體抗體2型、肝腎微粒體抗體1型、肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型、抗可溶性肝／胰抗原抗體、抗gp210抗體、抗sp100抗體）、自身抗體12項(xiàng)（抗核抗體、抗Sm抗體、抗SS－B抗體、抗SS－A抗體、抗Jo－1抗體、抗nRNP抗體、抗dsDNA抗體、抗Scl－70抗體、抗核小體抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗Ro－52抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體）、病毒學(xué)標(biāo)志物（乙型肝炎表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體，丙型肝炎病毒核心抗原，丙型肝炎病毒抗體）、梅毒螺旋體抗體、人免疫缺陷病毒抗體均陰性；血常規(guī)、甲狀腺功能五項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、肌酶譜均正常；血促腎上腺皮質(zhì)激素：1874.1pg／mL（參考范圍：6.0～40.0pg／mL）；血皮質(zhì)醇（早8點(diǎn)）：58.4 ng／mL（參考范圍：72.6～322.8ng／mL）；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常；頭磁共振（MRI）正常；頸椎 MRI示頸髓輕度萎縮（圖3）。入院診斷為腎上腺脊髓神經(jīng)病，予以糖皮質(zhì)激素替代治療（醋酸潑尼松20mg每日早晨1次 口服）及肌松藥（巴氯芬5mg 3次／d口服）改善肌張力等處理，出院時(shí)患者癥狀未改善。出院后隨訪患者，2015－08在上海某醫(yī)院檢查極長鏈脂肪酸：二十六碳烷酸（C26∶0）：0.83μg／mL（參考范圍：0.14～0.32μg／mL）；二十四碳烷酸／二十二碳烷酸（C24∶0／C22∶0）比值為1.63（參考范圍0.74～0.94）；二十六碳烷酸／二十二碳烷酸（C26∶0／C22∶0）比值為0.69（參考范圍0.01～0.015）。

圖1 全身皮膚較黑，以面部、皮膚皺褶處乳暈明顯（圖中箭頭所示）

圖2 患者牙齦明顯變黑（圖中箭頭所示）

圖3 患者頸MRI（矢狀位T2；2015－5－24）表現(xiàn)：頸髓輕度萎縮（圖中箭頭所示）

2 討論 ALD目前認(rèn)為是一種X連鎖隱性遺傳過氧化物酶體病，由于細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶體的遺傳缺陷，體內(nèi)多種氧化酶缺乏導(dǎo)致極長鏈脂肪酸在組織及體液內(nèi)聚集，并在中樞神經(jīng)的白質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)、睪丸以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中過度沉積，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)及睪丸的疾病。Moser等［1］根據(jù)臨床表現(xiàn)將ALD分為7個(gè)類型：（1）兒童腦型；（2）青春期腦型；（3）成人腦型；（4）AMN 型；（5）腎上腺皮質(zhì)功能不全型；（6）橄欖腦橋小腦型；（7）無癥狀型。其中AMN占40%～60%，是最常見的類型，但國內(nèi)報(bào)道并不多見。AMN多在20歲以后起病，臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：（1）脊髓受損表現(xiàn)：逐漸進(jìn)展的雙下肢無力僵硬、肌張力增高、括約肌功能障礙、深感覺障礙引起共濟(jì)失調(diào)；（2）周圍神經(jīng)病變：表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺障礙、腓神經(jīng)麻痹；（3）70%患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全及其相應(yīng)癥狀，如全身皮膚變黑等，可有不同程度的性功能障礙；其病理改變僅限于脊髓，皮質(zhì)脊髓前、后束髓鞘和軸索脫失顯著，較少累及脊髓小腦后束，前角細(xì)胞和脊髓前、后根一般不受累；周圍神經(jīng)輕度受累，腓腸神經(jīng)和腓神經(jīng)有髓纖維髓鞘脫失，施萬細(xì)胞中有時(shí)見板層線狀包涵體，但無血管周圍炎性細(xì)胞或巨噬細(xì)胞浸潤。MRI?？梢娂顾栉s。國內(nèi)報(bào)道的AMN病例均以雙下肢痙攣性癱瘓同時(shí)伴有周圍神經(jīng)癥狀為主要特點(diǎn)［2－3］。本患者主要是脊髓受累的癥狀及體征，同時(shí)合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)。

AMN的診斷主要依據(jù)脊髓癥狀及腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，以及測定血漿或活體組織中極長鏈脂肪酸含量或進(jìn)一步行基因檢查。本例患者未能行基因檢查，依據(jù)患者的脊髓受累及腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，初步診斷為AMN，在結(jié)合外院血漿極長鏈脂肪酸的資料，可明確診斷。診斷AMN過程中需注意與脊髓亞急性聯(lián)合變性、遺傳性痙攣性截癱、熱帶痙攣性截癱、肝性脊髓病、原發(fā)性側(cè)索硬化、原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化等鑒別［4］。

目前對AMN尚無特殊治療，臨床常用腎上腺皮質(zhì)激素替代及飲食療法治療，雖然不能改善神經(jīng)癥狀，但可以有效地延緩神經(jīng)功能損害的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。因此，在臨床上如遇到有腎上腺皮質(zhì)功能不全表現(xiàn)的進(jìn)展性雙下肢痙攣性截癱患者，應(yīng)考慮AMN可能，以早期明確診斷并針對原發(fā)病進(jìn)行治療，可改善患者的預(yù)后。

［1］Moser HW，Mahmood A，Raymond GV.X－linked adrenoleukodystrophy［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，3（3）：140－151.

［2］王焱烽.腎上腺脊髓神經(jīng)病一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（8）：596－597.

［3］周厚仕，藍(lán)琳芳，鄭璐，等.腎上腺脊髓神經(jīng)病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J／CD］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2014，4（2）：136－138.

［4］陸珺，趙重波，林潔，等.慢性雙下肢痙攣性截癱病例討論［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2009，17（1）：110－113.