王娟，劉曉艷，易蕊，蘇太貴，門愛民，郭娟，王敏，杜玉國，杜淑蓮

? 綜述 ?

心血管內(nèi)科常見糾紛成因及對策

王娟，劉曉艷，易蕊，蘇太貴，門愛民，郭娟，王敏，杜玉國，杜淑蓮

心內(nèi)科醫(yī)療糾紛調(diào)查與分析的研究，目前國內(nèi)公開發(fā)表的較少，本文擬結(jié)合國內(nèi)部分文獻報道及某三級醫(yī)院近10年的心內(nèi)科糾紛統(tǒng)計數(shù)據(jù)對糾紛成因及對策綜合闡述，供心內(nèi)科醫(yī)護人員工作中參考。

1 心內(nèi)科糾紛發(fā)生情況

1.1 醫(yī)療機構(gòu)各科室糾紛分布情況2009年上海某區(qū)醫(yī)療糾紛案例分布情況調(diào)查與分析[1]，21家醫(yī)院3年期間共發(fā)生196起糾紛，調(diào)查顯示，二級學科中醫(yī)療糾紛發(fā)生居前幾位分別是普外科30例（46.88%）、骨科13例（20.13%）、泌外科7例（10.94%），內(nèi)科二級學科醫(yī)療糾紛居前幾位分別是心血管內(nèi)科8例（25.81%）、神經(jīng)內(nèi)科6例（19.35%）、消化內(nèi)科5例（16.13%）。結(jié)果表明，外科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高于內(nèi)科，而內(nèi)科糾紛發(fā)生率心內(nèi)科居于首位。

1.2 心內(nèi)科常見糾紛類型以某三甲醫(yī)院2003～2013年心血管內(nèi)科52起糾紛發(fā)生情況統(tǒng)計顯示（表1），因冠狀動脈介入后發(fā)生死亡、快速心律失常射頻消融術(shù)后復發(fā)、護理投訴（褥瘡、穿刺出血等），心源性猝死居心內(nèi)科投訴前4位，分別占17.3%、17.3%、15.4%、11.5%，可以看出，心內(nèi)科診斷和治療方法的“外科化”與糾紛發(fā)生關(guān)系緊密，也與上述外科糾紛發(fā)生率高于內(nèi)科結(jié)論相吻合。

2 心內(nèi)科糾紛成因

心內(nèi)科糾紛發(fā)生主要由醫(yī)療、護理、患方及社會環(huán)境等綜合原因造成。

2.1 醫(yī)療方面因素

2.1.1 醫(yī)患之間缺乏有效的溝通心內(nèi)科就診患者多存在一定的心理問題[2]，醫(yī)患之間用“心”溝通尤為重要。醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，是建立醫(yī)患雙方相互信任、保障醫(yī)患雙方利益的有效手段[3]，據(jù)統(tǒng)計70%以上的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)[4]。醫(yī)患之間缺乏有效的溝通，醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，而引發(fā)諸多糾紛。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員對潛在的病情評估不到位醫(yī)務(wù)人員診療水平及搶救技能有限，對一些潛在的病情評估不到位，對隱藏的病情觀察不及時，引起患者及家屬對療效不滿，尤其冠狀動脈介入、快速心律失常射頻等心內(nèi)科手術(shù)術(shù)后復發(fā)、效果不佳很容易引起糾紛。

2.1.3 知情告知不充分知情告知不充分，醫(yī)療、護理文書書寫欠規(guī)范、欠及時，對病情變化問題的預見性差，不能實事求是告知患者療效等也是產(chǎn)生糾紛重要因素。

2.2 護理方面因素

2.2.1 護理和操作制度不落實護理方面發(fā)生糾紛主要是護理人員工作責任心不強、操作技能不高等因素有關(guān)，護理風險因素[5]包括患者及家屬（16.67%）、護理人員（61.11%）、藥物和醫(yī)療器械（11.11%）及其它（11.11%）。糾紛主要包括墜床、跌倒、換錯液體、褥瘡、穿刺出血、標本送檢錯誤等。

2.2.2 心理護理不到位心內(nèi)科患者伴隨著失眠、恐懼、緊張、失落甚至絕望等心理問題[2]，有的患者表現(xiàn)為不配合治療、發(fā)脾氣等以引起醫(yī)護人員關(guān)注，希望得到心理安慰。護理人員比醫(yī)生與患者接觸更為頻繁，更易觀察到患者情緒變化，應(yīng)及時反映并進行疏導。一旦護理人員工作粗疏、服務(wù)態(tài)度不好，容易引起護患之間的糾紛。

2.3 患方因素

2.3.1 心內(nèi)科患者特點[6]心內(nèi)科患者存在平均年齡較大，病程長，病情重，診斷困難，檢查項目多，費用高等，由此產(chǎn)生的療效不佳或病情遷延而產(chǎn)生的急躁、焦慮心理等，從此意義上來說，心內(nèi)科患者是“雙心疾病”患者，不僅要解決器質(zhì)性疾病，還要注重患者心理干預。

2.3.2 患者因素主觀上，患者及家屬對治療效果期望值過高，對病情惡化心理準備不充分，把對醫(yī)療費用過高不滿及患者自身不良情緒等轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)護人員身上。客觀上，醫(yī)患雙方信息不對稱，當治療效果不佳或患者死亡時，患方勢必對醫(yī)方診療方面提出諸多質(zhì)疑，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.4 社會因素分析了醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的社會特點，認為醫(yī)療保健成本的不斷上升使人們感情上偏向患方、不斷提升的高額賠償、新聞輿論對醫(yī)療糾紛傾向性的報導和炒作，患者缺少引導就醫(yī)的有效信息是導致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要社會原因[7]。

總之心內(nèi)科常見糾紛醫(yī)方原因歸為：診療行為違反常規(guī)、知情告知欠缺、病歷書寫不規(guī)范等三類；患方原因歸為：對介入手術(shù)治療并發(fā)癥不理解、非預期死亡、對護理操作不滿意等三類；糾紛產(chǎn)生的影響因素歸為：患者的疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)護人員的關(guān)注度、患方對疾病的知曉程度等存在相關(guān)性。

3 解決糾紛的對策

心內(nèi)科糾紛作為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛的一部分，如何提

高醫(yī)護人員防范意識，減少糾紛發(fā)生率，保障糾紛合理解決，需要醫(yī)療機構(gòu)整體應(yīng)對和心內(nèi)科自身努力實踐。

3.1 落實院方層面防范機制

3.1.1 定期的教育學習通過定期的教育學習，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高學法用法和自我保護的能力。

3.1.2 嚴格規(guī)范的繼續(xù)教育培訓通過嚴格規(guī)范的繼續(xù)教育培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學理論水平和臨床技能，保證實現(xiàn)預期的診療效果。

3.1.3 發(fā)揮科室一級的引導要充分發(fā)揮科室的引導、管理、糾偏職能，發(fā)現(xiàn)苗頭早期干預，通過自我糾錯避免造成嚴重不良后果，通過積極溝通取得患方諒解，避免矛盾激化形成糾紛。

3.1.4 常態(tài)化的檢查督導通過常態(tài)化的檢查督導、通報講評乃至落實獎懲，強化醫(yī)務(wù)人員的制度意識和質(zhì)量意識，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。只有建立健全醫(yī)生、科室和醫(yī)院三級防范體系，才能防患于未然，確保診療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.2 心內(nèi)科自我應(yīng)對

3.2.1 積極配合糾紛處理糾紛發(fā)生后，不等不靠，一方面積極向醫(yī)患協(xié)調(diào)部門反映糾紛情況，按照院方規(guī)定流程處理；另一方面科室組織病例討論，在醫(yī)患協(xié)調(diào)部門主持下，將討論結(jié)果反饋給患方；針對患方不理智要求，可以主動提出醫(yī)學鑒定、尸檢等，打消患者“疑慮”；必要時配合醫(yī)患協(xié)調(diào)部門及患者走司法訴訟程序解決糾紛。

3.2.2 消除醫(yī)護人員對抗情緒在糾紛調(diào)處中，部分醫(yī)護人員對自己辛苦付出換來患方的投訴、糾纏、甚至恐嚇，不能理智對待，情緒化處理糾紛，加劇了醫(yī)患矛盾。科室主任作為糾紛科室負責人應(yīng)沉著應(yīng)對，給情緒激動的當事醫(yī)護人員“潑冷水”，引導他們冷靜分析患者投訴要點，有理有據(jù)給予患方答復，最終依靠醫(yī)患協(xié)調(diào)、醫(yī)政、法務(wù)、財務(wù)、保衛(wèi)等部門作“后盾”來解決糾紛。

3.2.3 保險的運用[8]責任性醫(yī)療糾紛的解決，最終均以經(jīng)濟賠償為結(jié)果。如果能夠預先充分評估醫(yī)療風險，在實施診療行為特別是有創(chuàng)操作之前，掛靠相應(yīng)保險種類，建立與醫(yī)療風險密切相關(guān)的保險機制，不僅能夠減輕醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟負擔，而且還能夠緩解醫(yī)患雙方的沖突矛盾。心內(nèi)科可以鼓勵醫(yī)生個人、患者購買商業(yè)醫(yī)療保險，發(fā)生糾紛時保險公司主動介入，積極理賠，以此分擔部分醫(yī)療風險。

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[2] 鄭丹,杜云. 淺談心內(nèi)科患者的常見心理問題及對其進行護理[J].當代醫(yī)藥論叢,2013,11(1):135-6.

[3] 鞠民. 從醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因剖析醫(yī)患溝通的重要性[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(9):105-6.

[4] 周爍. 關(guān)于醫(yī)學生醫(yī)患溝通教育的探討[J]. 中國醫(yī)學倫理學,2010,23(3):100-1.

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[6] 劉愛平. 心內(nèi)科住院患者的心理特點現(xiàn)狀及護理措施研究[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(29):59.

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（責任編輯：田國祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部(王娟,劉曉艷,易蕊,蘇太貴,門愛民,郭娟,王敏);干二科(杜玉國);66259部隊衛(wèi)生隊(杜淑蓮)

杜玉國,E-mail:imjuan@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.47