汪美紅

? 綜述 ?

心血管急癥的社區(qū)院前急救探討

汪美紅

資料顯示，每年全世界約有1700萬(wàn)人死于心血管病。由于心血管急癥發(fā)病急、病情危重，如果判斷不準(zhǔn)確、搶救不及時(shí)，發(fā)生猝死率極高。國(guó)外文獻(xiàn)表明，急性心肌梗死30%～50%的死亡發(fā)生于院外，而院外死亡的50%又集中在發(fā)病的1小時(shí)內(nèi)[1-3]。因此，心血管急癥患者的早期救治尤為關(guān)鍵，特別是在有效“時(shí)間窗”內(nèi)完成必要的緊急救治是挽救生命、提高預(yù)后的重要保障[4-6]。

國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，已經(jīng)形成較為完備的心血管急癥急救體系和成熟的急救模式，建立了區(qū)域化ST段抬高型心肌梗死患者救治中心網(wǎng)絡(luò)（RSRCs），ACC/ AHA/JCCM的STEMI指南要求經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）的D2B時(shí)間低于90min，超過(guò)90min后每15min延遲伴隨著院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)的增加。但是，在美國(guó)也僅有不到50%的患者在90min內(nèi)接受治療，離預(yù)期目標(biāo)還較遠(yuǎn)，所以ACC倡導(dǎo)組成D2B聯(lián)盟，目標(biāo)是使75%PCI患者的D2B時(shí)間≤90min。其中一個(gè)重要策略就是采用院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并建立包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基層ST段抬高型心肌梗死救治中心網(wǎng)絡(luò)（SRCs），提高院前急救人員對(duì)心肌梗死的診斷能力，縮短D2B時(shí)間，從而提高患者的生存率[7-9]。我國(guó)推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以來(lái)，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員深入社區(qū)進(jìn)行逐門(mén)逐戶的調(diào)查，收集了大量的心血管病患資料，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏熟悉心血管病綜合防治的醫(yī)生，無(wú)法進(jìn)行大規(guī)模規(guī)范化、個(gè)體化的綜合防治、教育和管理，患者得不到最佳的規(guī)范化綜合防治管理，錯(cuò)失防治良機(jī)。北京市調(diào)查顯示僅有1/3的STEMI 患者發(fā)病后選擇EMS轉(zhuǎn)運(yùn)，全國(guó)調(diào)查顯示只有39.5%的患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)呼叫了急救服務(wù)，而其他患者則自行前往醫(yī)院就醫(yī)[10]。

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)已經(jīng)成為呼叫120出診的主要來(lái)源，社區(qū)服務(wù)站所施以的現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，稱(chēng)之為社區(qū)院前急救[11,12]。2010年北京市120院前急救成年患者病種中，心腦血管疾病急救患者已超過(guò)27.34%，僅次于創(chuàng)傷急救者，并呈現(xiàn)出隨年齡增加而增加的趨勢(shì)，在60歲以上老年人中已超過(guò)創(chuàng)傷，躍居急救病種分類(lèi)的前兩位[13]。高血壓、冠心病、卒中、糖尿病是社區(qū)慢病管理的主要病種，開(kāi)展心血管急癥的社區(qū)院前急救有助于建立無(wú)縫的專(zhuān)業(yè)化的“心臟綠色通道”[4]。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)對(duì)社區(qū)居民的健康建檔、慢病篩查、持續(xù)性健康管理和日常診療服務(wù)，熟悉患者的既往健康狀態(tài)和生活習(xí)性，在患者發(fā)生心血管急癥時(shí)，針對(duì)性強(qiáng)、時(shí)效性高，可以在急救“白金10分鐘”、“黃金1小時(shí)”中發(fā)揮重要作用[14]。

1 社區(qū)院前急救典型案例

北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2004年開(kāi)始實(shí)施居民健康建檔和慢病管理以來(lái)，管理心腦血管患者800余名，年平均處置心血管急癥患者幾十例。

病例1：社區(qū)居民馬某，男性，58歲。參加慢病管理1年多，其家屬曾參加本站組織的家庭急救培訓(xùn)。該患者有高血壓病史10年，血壓在150～160/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，糖尿病病史8年。治療依從性較差，未規(guī)律服藥。血壓、血糖均未達(dá)標(biāo)。超重體型，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。性格急躁，工作壓力大，無(wú)家族遺傳病史。經(jīng)建檔篩選，屬于需重點(diǎn)管理的心腦血管事件極高危組?；颊呒覍儆?013年4月15日8:15通過(guò)“社區(qū)健康通”與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，代訴患者7:00起床如廁后感乏力、胸悶、出汗，詢(xún)問(wèn)患者無(wú)胸痛，無(wú)嘔吐、腹瀉，自測(cè)血壓90/65 mmHg，血糖9.8 mmol/L。根據(jù)對(duì)患者病史病情的了解及口訴的癥狀，社區(qū)醫(yī)生初步考慮為“心臟急癥”，即帶領(lǐng)護(hù)士攜便攜式心電圖儀、急救箱，5分鐘內(nèi)趕到患者家中，此時(shí)患者神志清楚，痛苦面容，血壓80/60 mmHg，HR 88 次/分，隨機(jī)血糖8.7 mmol/L，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.7 mV”，考慮“下壁、后壁急性心肌梗死”，隨即安撫患者囑靜臥，同時(shí)呼“120”，預(yù)“吸氧，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，嚼服阿司匹林300 mg”等處理，30分鐘后救護(hù)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，入院心肌酶檢查及冠脈造影均支持上述診斷，經(jīng)急診PCI處理后，病情好轉(zhuǎn)，后進(jìn)行規(guī)范化冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

病例2：社區(qū)居民岳某，男性，54歲。參加慢病管理2年多，該患者有高血壓病史5年，治療依從性較好，規(guī)律服藥，血壓達(dá)標(biāo)，吸煙30多年，每日1～2包，屬于吸煙行為干預(yù)對(duì)象，處于“采取戒煙行動(dòng)”階段，有高脂血癥病史?；颊哂?013年8月12日14:00打麻將時(shí)感頭暈、乏力，無(wú)胸痛、胸悶，自認(rèn)為是血壓升高，步行來(lái)門(mén)診測(cè)血壓。就診時(shí)臉色蒼白、全身大汗，查血壓150/90 mmHg，HR 70次/分，根據(jù)患者病史、生活習(xí)慣及癥狀，考慮“心臟疾患”可能性大，急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、弓背向上抬高，Ⅰ、aVL深度下移，社區(qū)醫(yī)生初步考慮為“下壁心肌梗死”，囑靜臥安撫，呼“120”，預(yù)“吸氧，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，嚼服阿司匹林300 mg，同時(shí)開(kāi)通靜脈通道，靜脈泵入硝酸甘油”等處理，聯(lián)系家屬，30分鐘后救護(hù)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，為上級(jí)醫(yī)院實(shí)施急診PCI爭(zhēng)取了時(shí)間。

病例3：社區(qū)居民沈某，女性，65歲。參加慢病管理5年多，既往高血壓病史20年，腦梗塞、糖尿病病史3年，肥胖體型。2014年1月21日因“頭暈3天”在外院診斷“腦梗后遺癥”，給予“馬來(lái)酸桂哌齊特”、“疏血通”輸液治療，無(wú)不良反應(yīng)，次日帶藥回本站輸液。輸液半小時(shí)后，突感不適，頭暈、出汗，護(hù)士急呼當(dāng)班醫(yī)生，此時(shí)患者神志不清、無(wú)應(yīng)答，臉色蒼白，抽搐，血壓為測(cè)不出、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，聽(tīng)不到心音，嘆氣樣呼吸。初步考慮“心臟驟?！?，即就地“平臥位”，停止輸液，換“生理鹽水”

靜點(diǎn)、“腎上腺素”1 mg靜注，心肺復(fù)蘇、吸氧等處理，同時(shí)急呼“120”，2分鐘后患者生命體征恢復(fù)，之后由120轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 心血管急癥社區(qū)院前急救的優(yōu)勢(shì)

心腦血管疾病的生存鏈包括：早期識(shí)別求救、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫和早期高級(jí)生命支持, 完善的社區(qū)急救醫(yī)療服務(wù)是院前心臟急癥患者獲得生存的最佳保障[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是城市衛(wèi)生服務(wù)的基層組織，具有方便、可及、連續(xù)、綜合的優(yōu)勢(shì)，通常是突發(fā)緊急狀態(tài)的第一現(xiàn)場(chǎng)，參與院前急救工作，可在很大程度上彌補(bǔ)院前急救體系在時(shí)間和空間上的不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與院前急救體系的結(jié)合，對(duì)提高急危重患者的院前急救水平發(fā)揮重要作用[16]。

2.1 居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任和依賴(lài)，是開(kāi)展心血管急癥社區(qū)院前急救的主要支撐心腦血管疾病的生存鏈環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的削弱，患者的生存率都會(huì)降低?；颊呒凹覍僭诎l(fā)現(xiàn)胸痛、氣短、意識(shí)障礙等心腦血管急癥的早期征兆時(shí), 一般會(huì)及時(shí)向社區(qū)醫(yī)生求救，醫(yī)生根據(jù)對(duì)患者健康狀態(tài)的了解，在最短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確判斷和正確處置最為關(guān)鍵。北京市2008年推出的“社區(qū)健康通”服務(wù)項(xiàng)目，為社區(qū)醫(yī)生和居民間建立了溝通紐帶，將院前急救、醫(yī)療服務(wù)向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到居民家中[17]，病例中患者馬某的家屬就是本站培養(yǎng)的家庭保健員，在患者發(fā)生緊急狀態(tài)時(shí)，就是通過(guò)“社區(qū)健康通”第一時(shí)間聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生并進(jìn)行有效交流，爭(zhēng)取到院前急救的寶貴時(shí)間。

2.2 社區(qū)居民的健康建檔和慢病管理，是實(shí)施心血管急癥社區(qū)院前急救的技術(shù)基礎(chǔ)心血管急癥主要發(fā)生在患有高血壓、高血脂、糖尿病史的病例。加強(qiáng)對(duì)慢病患者的管理，對(duì)降低心血管急癥的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要[18]。作者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為北京市慢病管理試點(diǎn)站，從2004年開(kāi)始實(shí)施社區(qū)居民健康建檔和慢病管理，簽約管理慢病患者達(dá)到數(shù)千人，對(duì)潛在高?；颊哌M(jìn)行篩查分類(lèi)，提高了對(duì)心血管急癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，每年實(shí)施心血管急癥院前急救數(shù)十例。本文列舉的3個(gè)案例都是本站簽約管理的慢病患者，社區(qū)醫(yī)生對(duì)他們的健康狀況、生活習(xí)慣和性格特點(diǎn)都非常熟悉，在發(fā)生心血管急癥時(shí)，能夠快速做出判斷，提高急救處置的針對(duì)性和有效性?；颊唏R某以“胸悶及血壓下降”為首發(fā)癥狀，起病較緩，地點(diǎn)在家，易導(dǎo)致臨床醫(yī)生的誤診和家屬的忽視；岳某發(fā)病在夏季下午，天氣較熱，僅以出汗為首發(fā)癥狀，容易忽視和誤診；沈某在社區(qū)服務(wù)站中突發(fā)心臟驟停，由于社區(qū)醫(yī)生的正確判斷和及時(shí)處置，在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)了生命體征。

3 提高心血管急癥社區(qū)院前急救能力的思考

3.1 建立“社區(qū)－急救－醫(yī)院”急救模式，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入到心血管急癥院前急救服務(wù)體系中我國(guó)院前急救服務(wù)主要采用的是“急救－醫(yī)院”兩級(jí)服務(wù)模式[16]。這種模式與社區(qū)居民感知心血管急癥先兆時(shí)向社區(qū)醫(yī)生咨詢(xún)的社區(qū)醫(yī)療理念存在差距，另一方面，心臟、呼吸驟停（CPA）患者倒地1分鐘之內(nèi)救治概率90%，2分鐘之內(nèi)為60%，4分鐘之內(nèi)為40%，8分鐘之內(nèi)為20%，10分鐘之后為0[4,19]，社區(qū)醫(yī)生一般在5分鐘內(nèi)到達(dá)，而急救車(chē)平均到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間均大于30分鐘。有必要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入到心血管急癥院前急救服務(wù)體系當(dāng)中，以適應(yīng)院前急救“社會(huì)性、時(shí)間性、獨(dú)立性、風(fēng)險(xiǎn)性、隨機(jī)性”的特點(diǎn)，有效地彌補(bǔ)急救資源的不足，提高救治質(zhì)量。

3.2 將心血管急癥院前急救與社區(qū)健康管理、全科醫(yī)療、健康教育等結(jié)合，提高心血管急癥防治水平心血管病急癥發(fā)展主要經(jīng)歷三個(gè)階段：?jiǎn)渭儾唤】瞪罘绞胶托睦韥喗】惦A段，生物學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常階段和機(jī)體出現(xiàn)器質(zhì)性病變階段。社區(qū)醫(yī)院采取健康教育、早期預(yù)防、危險(xiǎn)因素控制和個(gè)體干預(yù)等措施，可有助于預(yù)防心血管病的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)生心肌梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中等危險(xiǎn)因素時(shí)，實(shí)施危險(xiǎn)因素控制、二級(jí)預(yù)防、康復(fù)治療、心理輔導(dǎo)等治療和干預(yù)手段可有效防止心肌梗死復(fù)發(fā)、促進(jìn)患者康復(fù)，降低心血管病死率[20]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，借鑒美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）網(wǎng)站的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（HARC）、歐洲心臟學(xué)會(huì)網(wǎng)站的心臟評(píng)分表（HEARTSCORE），建立心血管急癥社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)于提高心血管急癥防治水平具有重要意義。

3.3 建立規(guī)范的心血管急癥社區(qū)院前急救模式和急救流程，進(jìn)一步提高心血管急癥社區(qū)院前急救質(zhì)量目前國(guó)內(nèi)存在對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）患者的救治隨意性大，延誤治療或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)診等情況時(shí)有發(fā)生，缺乏急救有效性評(píng)估等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了心血管急癥院前急救水平的提高[20]。隨著《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的頒布，心血管急癥的院前急救方案在全世界取得了較為一致的認(rèn)可。嚴(yán)格依據(jù)指南進(jìn)行院前干預(yù)，可有效提高患者治愈率和院前存活率。同時(shí)由于其可操作性較強(qiáng)，診療流程規(guī)范，依據(jù)推薦的診療流程可使院前治療上的個(gè)體差異化減小。心血管急癥的社區(qū)院前急救處置流程包括院前處置識(shí)別、初步院前急救、院前心電圖、院前溶栓治療、分診和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面的內(nèi)容，對(duì)于懷疑心血管急癥患者的初步措施包括立即給氧治療、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、阿司匹林、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、硝酸甘油和嗎啡。采用標(biāo)準(zhǔn)急救流程，可縮短再灌注時(shí)間，降低死亡率，研究表明，癥狀發(fā)作的最初1小時(shí)內(nèi)給予溶栓治療，死亡率可降低47%[21]。

[1] Pereira H. Primary angioplasty in Portugal: door-to-balloon time is not a good performance index[J]. EuroIntervention,2012,8 Suppl P: P121-5.

[2] Margey R,Browne L,Murphy E,et al. The Dublin cardiac arrest registry: temporal improvement in survival from out-of-hospital cardiac arrest reflects improved pre-hospital emergency care[J]. Europace,2011,13 (8):1157-65.

[3] Dieker HJ,Liem SS,El Aidi H,et al. Pre-hospital triage for primary angioplasty: direct referral to the intervention center versus interhospital transport[J]. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(7):705-11.

[4] 岳濱. 北京市海淀區(qū)院前急救現(xiàn)狀及改進(jìn)對(duì)策研究[D]. 南昌大學(xué)公共管理（專(zhuān)業(yè)學(xué)位）論文,2013.

[5] Sayre MR, Koster RW, Botha M,et al. Part 5: Adult basic life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J]. Circulation,2010,122(16 Suppl 2):S298-324.

[6] 姜蓉,馬海龍. 院前急救網(wǎng)絡(luò)在社區(qū)心血管急癥救治中的作用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):308-9.[7] Bradley EH,Herrin J,Wang Y,et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2006(355):2308-20.

[8] Rokos IC,Larson DM,Henry TD,et al. Rationale for establishing regional ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks[J]. Am Heart J,2006,152(4):661-7.

[9] Pedersen SH,Galaltus S,Hansen PR,et al. Field triage reduces Treatment delay and improves long-term climcal outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary iirtervention[J]. Am Coll Cardiol, 2009,54(8):2296-302.

[10] 宋莉,顏紅兵,楊進(jìn)剛,等. 影響北京市心肌梗死患者應(yīng)用急救醫(yī)療服務(wù)的因素[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(12):834-38.

[11] 丘錦彪,黃遠(yuǎn)泉,黃偉瓊. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在院前急救中的作用初探[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(18):257-8.

[12] 何忠杰,馬俊勛,王永剛. 樹(shù)立急救白金10分鐘理念,提高社區(qū)猝死搶救成功率[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版）, 2006,27(8):11-4.

[13] 李智紅,于海玲. 2010年北京市120 院前急救成人患者流行病學(xué)研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013,21(11):43-4.

[14] 何忠杰. 急救白金10分鐘的廣義和狹義概念及其意義[G]. 北京中法急救論壇論文集,2005:169-74.

[15]沈洪. 加強(qiáng)院前心腦血管急癥的救治[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2003,6(1):1-3.

[16] 王亞?wèn)|,關(guān)麗征,彭迎春,等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在院前急救網(wǎng)絡(luò)中的作用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(12):811-3.

[17] 陳開(kāi)紅,劉威,陶麗麗,等. “社區(qū)-急救-醫(yī)院”院前急救模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(9A):2865-7.

[18] 梁子敬,黃偉青,李平. 心血管急癥特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)綜合臨床,2005,21(12):1062-3.

[19] Kitamura T,Iwami T,Kawamura T,et al. Nationwide public access defibrillation in Japan[J]. N Engl J Med,2010,362(9):994-1004.

[20] 陳昊. 基于移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同心血管病急救模式研究[D]. 第三軍醫(yī)大學(xué)博士論文,2012年.

[21] 黎敏. 急性冠脈綜合征院前急救現(xiàn)狀調(diào)查及分析[D]. 中南大學(xué)碩士論文,2010年.

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A

1674-4055(2015)05-0719-02

2015-04-16）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

100085 北京,北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.46