李志芳 牛一山

就醫(yī)行為是指人們?cè)诟杏X到身體不舒適或出現(xiàn)某種疾病的癥狀，或者現(xiàn)在還未感覺到不舒適，但是已經(jīng)感覺到有潛在的患病危險(xiǎn)時(shí)所采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動(dòng)，是一種較復(fù)雜的社會(huì)和心理行為[1]。就醫(yī)行為是醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生、發(fā)展、變化的最根本動(dòng)因，只有比較全面的了解和掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及特點(diǎn)，才能有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域及醫(yī)療保障體系進(jìn)行不斷改革和完善，從而更好地滿足廣大人民群眾就醫(yī)需要[2]。牙體牙髓病在口腔科疾病中所占的比重最大[3]，在患者就醫(yī)過程中存在的問題相對(duì)較多，就醫(yī)行為有其獨(dú)特性。

1. 牙體牙髓病患者就醫(yī)行為主要表現(xiàn)形式

1.1 性別和年齡 國外相關(guān)研究指出，醫(yī)療服務(wù)可及性的重要決定因素是性別和年齡。通常情況下，女性和老年人在使用醫(yī)療服務(wù)上要高出男性和年輕人[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，因?yàn)榕栽诩彝ブ械牡匚?，她們將大多?shù)時(shí)間用來負(fù)責(zé)家務(wù)和工作上，故與男性相比較女性的醫(yī)療可及性會(huì)更低。在日常生活中，女性較喜歡吃零食，對(duì)疼痛的反應(yīng)更為敏感，這些都可能是女性更易尋求醫(yī)療服務(wù)的原因。國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果也分別支持以上結(jié)論：劉魯川等[7]對(duì)重慶市口腔內(nèi)科8160 例患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：男性3393 例，占41.58%；女性4767 例，占58.42%，女性就診率高于男性。吳友農(nóng)，汪婷婷[3，8]在相關(guān)研究中也得出了同樣的結(jié)論。史紹英等[9]對(duì)口腔內(nèi)科380 例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：在牙體牙髓各種疾病中，男性比例略高于女性，導(dǎo)致男性患牙體牙髓病推遲就醫(yī)可能與男性對(duì)口腔疾病的關(guān)注程度低于女性，而對(duì)疼痛的耐受能力相對(duì)較高有關(guān)。

吳友農(nóng)等[3]對(duì)牙體牙髓科880 例患者年齡構(gòu)成進(jìn)行了分析，將年齡分成三組：12-25 歲、25-65歲和65 歲以上，分別為110 例、653 例和117 例，其中以25-65 歲年齡組人數(shù)所占比例較大，究其原因可能與該年齡段人群總量大、齲患率高、經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)和行動(dòng)的自主能力等多方面的因素有關(guān)。

1.2 牙科焦慮癥

1.2.1 定義 牙科焦慮癥(Dental Anxiety ，DA)：是指患者在口腔疾病治療過程中產(chǎn)生的緊張、憂慮或害怕的心理，在行為上表現(xiàn)為耐受性降低，敏感性增高甚至逃避治療的現(xiàn)象[10]。這種對(duì)口腔科所持有的行為表現(xiàn)和心理狀態(tài)，會(huì)直接妨礙醫(yī)師與患者的合作。

1.2.2 DA 產(chǎn)生原因 高曉燕等[11]通過二分類Logistic 回歸分析得出：父母DA 和牙科治療創(chuàng)傷史是DA 的危險(xiǎn)因素，這與既往研究報(bào)道結(jié)果類似[12]。許多父母在教育孩子時(shí)經(jīng)常用“拔牙”恐嚇兒童，這種潛移默化的影響給患者以后治療帶來了無形的恐懼。根管器械折斷[13]、不正規(guī)的操作造成誤傷、醫(yī)生的不慎重言行和治療器械消毒不徹底導(dǎo)致患者交叉感染，這些都加劇了患者對(duì)于牙體牙髓病治療的恐懼。

1.2.3 DA 表現(xiàn)及危害 黃莉等[14]以問卷的形式對(duì)牙體牙髓科600 例患者進(jìn)行DA 的評(píng)估，結(jié)果顯示：男性DA 焦慮程度明顯低于女性(此結(jié)論與Milgrom 等[15]研究結(jié)論相同)，中青年組DA 焦慮程度明顯高于50 歲以上老年人，文化程度為大學(xué)及以上患者焦慮程度顯著低于大學(xué)以下患者，復(fù)診患者焦慮程度顯著低于初診患者，無牙科就診經(jīng)歷患者焦慮程度顯著低于有負(fù)面就診經(jīng)歷患者?；加蠨A 的患者往往不能很好的配合醫(yī)生治療甚至避醫(yī)[16，17]，在牙齒出現(xiàn)癥狀很久以后才去就診，不僅延誤了治療，而且導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重，同時(shí)也造成了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.4 如何預(yù)防DA 牙體牙髓科的治療器械比較特殊，如牙鉆、擴(kuò)大針、沖洗針頭等，這些尖銳器械容易使患者產(chǎn)生恐懼，應(yīng)提倡“治療前請(qǐng)給病人三分鐘”的服務(wù)理念，醫(yī)務(wù)人員在臨床治療前進(jìn)行口腔健康教育、術(shù)前交代、介紹大體治療過程，適當(dāng)使用局麻藥物給患者減輕痛苦，同時(shí)也應(yīng)盡量避免器械誤傷而給患者造成更大程度上的焦慮。父母和幼兒園老師應(yīng)適當(dāng)掌握一些基本的牙體牙髓病治療知識(shí)，從小給患者灌輸正確的治療理念[18]。牙體牙髓科還應(yīng)根據(jù)診室的具體情況，在患者等候區(qū)內(nèi)播放一些科普常識(shí)，讓患者提前進(jìn)入診療狀態(tài)，介紹牙體牙髓科在治療過程中是如何避免交叉感染的，讓患者放心就診，還可以在診室播放一些緩解焦慮的音樂，以減輕就診時(shí)的恐懼[19]。同時(shí)，作為一名合格的醫(yī)師應(yīng)采用合適的語言和情感與患者溝通，盡量緩解或消除患者的緊張情緒，建立信賴、互相理解尊重的醫(yī)患關(guān)系對(duì)緩解DA 極其重要[20]。

1.3 費(fèi)用支付途徑 牙體牙髓科目前存在的費(fèi)用支付途徑主要有公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)，合作醫(yī)療和自費(fèi)等，而自費(fèi)仍是主要的支付方式。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，牙體牙髓科的治療費(fèi)用也逐漸被列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范疇，隨之出現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象，收入高、受教育程度高的人享有醫(yī)療保障制度，享有良好的醫(yī)療服務(wù)，而收入低、受教育程度低者卻無醫(yī)療保障制度，得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也相對(duì)較差。自2003 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)后，確實(shí)在一定程度上解決了廣大農(nóng)民“看病貴”的難題，從2004 年實(shí)施至2013 年，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出達(dá)1247.44 億元，是2004 年的4 倍多[21]，但是新農(nóng)合報(bào)銷主要以“大病統(tǒng)籌為主”[22]，針對(duì)于門診的牙體牙髓病幾乎未包括在報(bào)銷范疇內(nèi)，故一些收入低的人群因支付不起昂貴的治療費(fèi)用而放棄治療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)具體情況制定出更加完善的醫(yī)療保障體系，適當(dāng)增加門診報(bào)銷比例[23]，實(shí)現(xiàn)由大額的農(nóng)村住院醫(yī)療費(fèi)用向小額的門診預(yù)防轉(zhuǎn)變，簡化報(bào)銷手續(xù)，延長報(bào)銷時(shí)限，促進(jìn)低收入人群及時(shí)就醫(yī)[24]。

1.4 就診醫(yī)院的選擇 私人口腔診所給患者看牙提供了較多便利條件，其優(yōu)雅的診室環(huán)境、人性化的服務(wù)深受廣大患者的歡迎，大多數(shù)人選擇離家較近的診所就醫(yī)，不僅省去了掛號(hào)排隊(duì)的麻煩，同時(shí)治療費(fèi)用相對(duì)較低，但極個(gè)別不正規(guī)診所仍然存在。由于牙體牙髓疾病其自身的特點(diǎn)，例如根尖炎或者牙髓炎疼痛劇烈時(shí)，只要及時(shí)開髓引流一般都能解決疼痛問題，即便根管治療不完善，更甚者不做根管治療而直接將患牙充填，也可以緩解癥狀，以后再出現(xiàn)癥狀，患者也不會(huì)再追究之前的錯(cuò)誤治療。正確的治療不僅是緩解和消除現(xiàn)在的疼痛或炎癥癥狀[25]，還要追求最大程度上的遠(yuǎn)期治療效果，但是非口腔專業(yè)人員對(duì)這一治療不了解，一些人正是利用了牙體牙髓病這一特點(diǎn)，蒙混患者，從中謀取利益。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)針對(duì)這些現(xiàn)象采取措施，提高私人診所醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)理念。沈家平、黎鋼、徐梅等[26-28]對(duì)牙體牙髓科患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)約80%以上的患者仍然選擇正規(guī)醫(yī)院就診，出現(xiàn)上述情況的原因可能為正規(guī)醫(yī)院有專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)人員和先進(jìn)的治療設(shè)備，能夠保證治療的準(zhǔn)確性有關(guān)。這也提醒正規(guī)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員要做好自己的本職工作，珍惜患者的信任，提供給患者更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.5 定期檢查習(xí)慣 因傳統(tǒng)觀念影響，我國居民對(duì)牙體牙髓病還不甚重視，多數(shù)人仍未意識(shí)到其危害性，口腔預(yù)防保健意識(shí)相對(duì)較差，徐梅等[28]調(diào)查508 例患者，僅有23.4%的人會(huì)做到定期檢查，黎鋼等[27]調(diào)查450 例患者，仍有39.11%的患者認(rèn)為“等有病再說”，且不會(huì)定期去醫(yī)院檢查口腔。何天鵬等[29]調(diào)查中日友好醫(yī)院8362 例患者中超過60%的被調(diào)查者最近5 年未曾看過口腔科門診。沈家平等[30]發(fā)放500 份問卷調(diào)查，76.72%的患者不會(huì)定期進(jìn)行口腔檢查。利小平等[31]隨機(jī)抽取249 例患者調(diào)查，其中只有18 例(7.2%)每年定期進(jìn)行口腔檢查。常纓等[32]調(diào)查274 例患者，結(jié)果0%的人定期檢查口腔。以上這些行為不利于牙體牙髓病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一些患者還對(duì)牙體牙髓疾病治療存在較多誤區(qū)，認(rèn)為多次復(fù)診不是為了治療需要，而是醫(yī)生故意要多收取費(fèi)用，當(dāng)?shù)谝淮尉驮\解決疼痛后再也不復(fù)診了。因此，相關(guān)部門應(yīng)借助媒體、網(wǎng)絡(luò)等大力宣傳口腔健康教育并普及正確的治療方法。

1.6 醫(yī)院開診時(shí)間 對(duì)于上班族和學(xué)生來說，正常工作日請(qǐng)假比較困難，影響工作及學(xué)習(xí)，輕度的牙體牙髓病又經(jīng)常被人們忽視，在未出現(xiàn)難忍的疼痛之前很少有人看醫(yī)生?！肮ぷ髅Α睂?shí)際上是缺乏口腔衛(wèi)生知識(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)牙病不早期就診就會(huì)越來越嚴(yán)重，以致于今后會(huì)花更多的時(shí)間和金錢來看牙。黎鋼等[27]調(diào)查柳州市口腔科450 例患者，71.78%的患者希望能在晚上、周六日和節(jié)假日來就醫(yī)。徐梅等[28]對(duì)唐山市協(xié)和醫(yī)院508 例口腔患者調(diào)查顯示，56.7%的患者愿意周末看病，34.3%人群愿意白天就診，9.0%的人群原意在晚上就診，沈家平等[26]研究結(jié)果與此相符。鑒于這種情況，為了適應(yīng)社會(huì)的需要，牙體牙髓科可以在晚上、周六日和節(jié)假日設(shè)立門診，還應(yīng)適當(dāng)安排專家出診時(shí)間，普診和特診都應(yīng)抓好，給患者提供更加便利的就醫(yī)條件。

2. 展望

居民的就醫(yī)行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結(jié)果[33]，通過研究牙體牙髓病患者就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)我國居民對(duì)牙體牙髓病的預(yù)防意識(shí)相對(duì)較差，對(duì)牙體牙髓病的正確治療方法缺乏了解，衛(wèi)生部門對(duì)此疾病宣傳的力度還不夠。因此，醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生部門在現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下[34]，如何處理好新形勢下的醫(yī)患關(guān)系，特別是在心理因素方面改善患者的就醫(yī)行為，制定出更加完善的、符合時(shí)代發(fā)展的醫(yī)療制度是今后有待于解決的難題。

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