王維麗 常 穎 馬 潔 程美麗 宮 琳

臨床上既往因下頜第三磨牙就診的患者以青年人居多，隨著我國人口的老齡化以及生活水平的提高，老年人要求治療下頜第三磨牙以及因第三磨牙而就診的情況逐漸增多。以往文獻中關(guān)注老年人的下頜第三磨牙多是以個別臨床病例的形式進行報道[1]。筆者總結(jié)了24 個月來我院口腔科門診及病房關(guān)于老年人下頜第三磨牙的診治情況，總結(jié)其臨床特點，并統(tǒng)計分析術(shù)后并發(fā)癥的情況，探討常見全身系統(tǒng)疾病如心臟病、糖尿病及口服特殊藥物等對下頜第三磨牙拔除過程及預(yù)后情況的影響，以期對臨床工作提供一些有益的幫助。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2013 年5 月-2015年4 月就診于航天中心醫(yī)院口腔科的老年人下頜第三磨牙534 例。其中男性262 例，女性272 例，所有病例中包括因一側(cè)發(fā)病而一并診治對側(cè)的患者32 例(男性12 例，女性20 例)，人數(shù)共計502 例；年齡為61-83 歲，平均年齡72.6 歲。患者詳細情況(見表1)，其他就診原因包括頜骨病變、義齒修復(fù)后局部潰瘍及瘺管、三叉神經(jīng)痛等情況。與常規(guī)臨床總結(jié)不同的是，老年人的牙齒由于牙列缺損，常常無法明確按照Pell&Gregory 和Winter 分類進行牙齒分類，故僅按照牙體長軸與頜骨的關(guān)系分類，典型患者全景片(見圖1-圖4)。

1.2 全身并存疾病 老年患者人數(shù)共計502人，老年人往往伴有全身其他重要臟器疾病，屬拔牙相對禁忌癥，較多患者多種疾病并存。心臟病、高血壓、糖尿病往往合并腦血管疾病。所有患者治療前需心內(nèi)科醫(yī)生對其心血管狀況進行全面評估，符合拔牙適應(yīng)癥：血壓控制穩(wěn)定，不超過180/100mmHg；急性心肌梗塞穩(wěn)定后半年以上，臨床癥狀及心電圖變化皆穩(wěn)定；近期無心絞痛頻繁發(fā)作；心功能Ⅱ級以內(nèi)，可耐受拔牙；術(shù)前存在的各種陣發(fā)性心律失常已緩解，50 次/ 分≤心率≤100次/ 分；無Ⅲ度或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者；心臟支架手術(shù)及心臟搭橋手術(shù)后半年以上。

列表中其他疾病包括腎臟疾患、甲狀腺功能亢進、鄰近區(qū)域放療后、長期腎上腺皮質(zhì)激素治療、精神神經(jīng)疾患，此類患者診治醫(yī)生都要與相關(guān)科室進行會診溝通。其中長期口服抗凝藥物的患者達417 例，口服抗凝藥物的種類有腸溶阿司匹林305例，硫酸氫氯吡格雷片103 例，華法林9 例?？鼓幬锷婕暗交颊咧委熜哪X血管病的情況，筆者一般建議患者心血管內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科就診，請其治療醫(yī)生衡量，如不可停用，筆者參考以往文獻[2，3]，拔牙窩局部應(yīng)用止血消炎類材料膠原蛋白海綿及外科縫合等方法進行處理亦取得了很好的效果。

1.3 對照組 筆者同時收集了同時期同一醫(yī)生診治的60 歲以下排除全身及局部疾患的拔除下頜第三磨牙的健康患者150 例。納入比例參照觀察組，患者基本情況詳(見表2)，與觀察組對比，無統(tǒng)計學(xué)意義，一并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況(本研究參照中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會1982 年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的60 歲界定為老年人群)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以頻數(shù)(率)表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者基本臨床情況一覽表(n，%)

表2 對照組患者情況一覽表(n，%)

2. 結(jié)果

2.1 診治情況 534 例老年人下頜第三磨牙均為同一醫(yī)師診治，經(jīng)過術(shù)前對其臨床指標進行檢測，請相關(guān)科室進行會診，評估患者心臟功能狀況及其他重要臟器狀況等措施。關(guān)于牙齒的具體治療情況主要分為四類：(1)單純拔除136 例，占總例數(shù)的25.5%；(2)在心電監(jiān)護下拔除324 例，占59.2%；(3)拔除牙齒及囊腫刮除術(shù)14 例，占5.2%；(4)剩余60 例患牙根據(jù)綜合分析給予開髓等保守治療，也解決了患者的病痛和功能要求，占11.2%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 534 例下頜第三磨牙在診治過程未出現(xiàn)1 例全身并發(fā)癥。術(shù)后局部并發(fā)癥統(tǒng)計情況(見表3)，由于534 例患者中有60 例行口內(nèi)保守治療，故統(tǒng)計的發(fā)生率未包含此部分患者。觀察組拔牙術(shù)后出現(xiàn)輕中度張口受限50 例，對照組患者10 例；觀察組原發(fā)性出血為42 例，對照組7例；顳下頜關(guān)節(jié)損傷10 例，包括8 例關(guān)節(jié)軟組織損傷和2 例關(guān)節(jié)暫時脫位，對照組2 例，均為關(guān)節(jié)軟組織損傷。兩組進行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察組除干槽癥的發(fā)病率占10.5%，與對照組相比P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他并發(fā)癥的對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 術(shù)后局部嚴重并發(fā)癥統(tǒng)計例數(shù)及發(fā)生率(%)

圖1 病例1 全景片

圖2 病例2 全景片

圖3 病例3 全景片

圖4 病例4 全景片

3. 討論

3.1 老年人就診原因 臨床上，老年人因下頜第三磨牙就診的原因與年輕人不同，據(jù)統(tǒng)計[4]，年輕人拔除智齒的原因可分為預(yù)防性拔除下頜阻生第三磨牙的占31%，因齲齒和冠周炎拔除的占30%。本文中老年人智齒冠周炎的發(fā)生率低，僅1例，分析原因是由于上頜牙齒伸長后反復(fù)刺激下頜磨牙區(qū)的粘膜導(dǎo)致埋伏下頜第三磨牙冠周炎癥。統(tǒng)計老年人的就診原因，預(yù)防性診治的患者則比較少見，占第一位的是患牙或鄰牙疾患，嚴格地講食物嵌塞也可以歸結(jié)于這一類型中(圖1)，頜面部間隙感染及義齒修復(fù)后局部潰瘍及瘺管在臨床上也比較常見(圖2)，下頜第三磨牙導(dǎo)致的頜骨病變在老年患者中亦不少見，有的患者是出現(xiàn)面部膨隆畸形及繼發(fā)感染而來就診(圖3)，有的患者是在口腔檢查時被發(fā)現(xiàn)的(圖4)。

針對老年人的就診原因統(tǒng)計，提示我們臨床醫(yī)生面對老年患者頜面部間隙感染時，下頜第三磨牙或許是其中的原因，應(yīng)該將此因素考慮在內(nèi)，防止誤診誤治。Yamaoka 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大于61 歲的人群中，下頜不完全埋伏阻生第三磨牙X 線片檢查存在冠周透射區(qū)時易發(fā)生急性感染，因此冠周透射區(qū)的存在是急性感染的預(yù)報器。老年患者因下頜第三磨牙就診時往往需要臨床醫(yī)生的治療措施，如長期不給予處理，患牙可能會引起口腔頜面部多間隙感染等并發(fā)癥，嚴重者可致人死亡。

3.2 老年人全身的復(fù)雜情況 下頜第三磨牙拔除本身屬于比較復(fù)雜的操作，涉及牙齦頜骨等軟硬組織，頜骨骨質(zhì)亦隨著機體出現(xiàn)增齡性改變，Kingsmill 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，頜骨礦化密度隨年齡增長而增長，但是第三磨牙區(qū)(M3)與頦孔區(qū)(MF)及中線區(qū)(MID)頜骨礦化密度橫向比較是最低的，這應(yīng)該與咬合功能密切相關(guān)。Miyamoto 等[7]通過CT亨斯菲爾德單位(HU)定量研究下頜骨礦化密度及組織病理學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，骨髓質(zhì)HU有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，而骨皮質(zhì)未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異；組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)無論是否有臨床癥狀，100%老年人有局灶性硬化性骨髓炎，骨健康與骨細胞數(shù)量密切相關(guān)，老年人骨細胞數(shù)量減少導(dǎo)致局部骨質(zhì)炎癥的產(chǎn)生。

另外老年人群中，糖尿病患者的比例增高，全身系統(tǒng)疾病加上局部骨細胞數(shù)量的減少等因素，使得骨質(zhì)感染的可能性較大增加，本研究中觀察組干槽癥發(fā)生率達10.5%，與對照組相比P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，這也給臨床醫(yī)生提示，面對老年患者的下頜第三磨牙時，控制骨質(zhì)感染為首要任務(wù)。

老年人全身重要臟器合并器質(zhì)性病變，心腦血管疾病、高血壓是較常見的疾病，心臟功能代償性減弱，血管彈性差等因素加上恐懼拔牙和對疼痛耐受性差，拔牙時存在一定的危險。目前，較多臨床醫(yī)生采用心電監(jiān)護措施下拔牙可以有效防止嚴重不良并發(fā)癥的發(fā)生。心電圖是診斷心肌缺血的重要手段之一，心電監(jiān)護下拔牙可對心肌缺血(尤其是無癥狀的患者)做出早期預(yù)警，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段進行性壓低≥0.1mV 常提示心內(nèi)膜缺血，如合并T 波進行性加深或出現(xiàn)冠狀T 波則敏感性更高，如出現(xiàn)QRS 波群改變或ST 段弓背樣抬高＞0.1mV 常提示嚴重心肌缺血或心肌梗死。由于下頜第三磨牙拔牙難度大，在診治觀察組患者時，采取了聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)生，有針對性的對此組患者中的部分患者進行了心電監(jiān)護下拔牙，保障診治順利進行，防止了全身嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 診治后情況與全身疾病 本研究中術(shù)后并發(fā)癥中除干槽癥外，還包含術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)損傷、術(shù)后出血情況、拔牙后張口受限等情況。

顳下頜關(guān)節(jié)損傷包括顳下頜關(guān)節(jié)脫位和間接性顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷。拔牙時關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)為患者不能閉口、關(guān)節(jié)疼痛、由于髁突前脫位導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩空虛，多發(fā)生于有關(guān)節(jié)脫位病史的患者，因讓患者張口過大或使用器械強制患者過度張口而導(dǎo)致的。關(guān)節(jié)軟組織損傷表現(xiàn)為對側(cè)或同側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)張口及咬合痛等癥狀。本組患者中顳下頜關(guān)節(jié)損傷10 例，包括8 例關(guān)節(jié)軟組織損傷和2 例關(guān)節(jié)暫時脫位，對照組2 例，均為關(guān)節(jié)軟組織損傷。詢問病史，2 例關(guān)節(jié)脫位患者有復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位病史，對比對照組發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，但筆者發(fā)現(xiàn)損傷后老年人恢復(fù)時間更長，帶來的不良反應(yīng)更重，給老年人的身心均造成極其不良的影響。提示我們術(shù)前應(yīng)該詳細詢問患者有無關(guān)節(jié)疾病史；術(shù)中避免暴力操作，控制患者大張口時間一般不超過15min，如需長時間操作，可中途閉口休息；操作時助手可用手托住患者頦部，以控制張口度及下頜活動[8]。

對于口服抗凝藥物的患者，本研究在臨床過程中采取的是患者先行相關(guān)科室就診，請其治療醫(yī)生會診，權(quán)衡利弊，如果不影響全身疾病的治療，按照常規(guī)停用，如阿司匹林術(shù)前停用3-5d；如不可停用，常規(guī)凝血功能檢查，INR 控制在1.5-2.0之間，作者參考以往文獻[2，3]，拔牙窩局部應(yīng)用止血消炎類材料，膠原蛋白海綿及外科縫合等方法進行處理亦得到了很好的效果。術(shù)后出血情況觀察組與對照組進行分析，無統(tǒng)計學(xué)意義。

另外研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后張口受限及局部軟組織感染的情況亦存在，考慮其影響因素同第二部分中分析干槽癥發(fā)生的因素相同，主要是局部因素及全身因素共同作用的結(jié)果。

3.4 結(jié)論 在診治502 例老年人534 例下頜第三磨牙的過程中，無論是有全身嚴重疾患的患者，還是牙齒本身骨埋伏，拔除難度大的患者，經(jīng)過臨床診治及操作，患者的訴求得到滿足，雖然局部并發(fā)癥不能絕對避免，但基本保證了醫(yī)療安全?？偨Y(jié)臨床工作，具體措施如下：①根據(jù)患者的既往史，術(shù)前對其臨床指標進行檢測，請相關(guān)科室進行會診，評估患者心臟功能狀況及其他重要臟器狀況。有研究通過心率血壓的乘積(RPP)來預(yù)測心、腦血管病患者拔牙的風(fēng)險性[9]，心肌耗氧量的3 個決定因素是心室壁的張力、收縮壓和心率，RPP包括2 個心肌耗氧量的決定因素，因此可以由此預(yù)測手術(shù)的風(fēng)險性。一些研究報道RPP 在正?；颊叩恼Ｖ禐?2000 左右，當RPP ＞12000 時進行心電監(jiān)護尤為重要，RPP ＞20000 時手術(shù)過程中突發(fā)心臟疾病的風(fēng)險大大增加。而腎臟、肝臟、甲狀腺疾患等患者嚴格按照檢測指標進行篩選，聽取相關(guān)科室建議。②心理疏導(dǎo)緩解緊張情緒[10]：拔牙前詳細了解病情，取得患者和家屬信任，醫(yī)生和護士共同盡力最大限度解除患者的恐懼和緊張情緒。所有患者均須有家屬陪同。操作診室內(nèi)寬敞，明亮，色彩溫和，利于手術(shù)操作。③采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)[11]：近年來，由一些專家提出利用外科45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割針增隙，結(jié)合老年人骨質(zhì)特點，分割牙齒，避免敲擊，盡可能減少拔牙軟硬組織損傷，縮短操作時間，避免術(shù)后出血、感染、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，希望在以后的臨床工作中繼續(xù)強化各個環(huán)節(jié)，結(jié)合老年人的生理及心理特點，進一步減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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