鄭宇杰 何 凱 陳寬勇

牙齦瘤是口腔頜面外科常見病，其在病理學(xué)上，并非一種真性腫瘤，而是一種臨床名稱，無組織病理或病變性質(zhì)的內(nèi)涵，而是局限性慢性炎性的增生，一般發(fā)病原因認(rèn)為是局部創(chuàng)傷、機(jī)械性刺激和慢性炎癥刺激，內(nèi)分泌改變等因素。

近年來，我科收治3 例首次就診時誤診為牙齦瘤的老年患者，其中女性1 例，男性2 例，年齡65-76 歲，平均年齡65 歲，其最終確診分別為：牙齦梭形細(xì)胞癌、左下頜牙齦占位：肝細(xì)胞轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、上頜(小唾液腺來源)肌上皮癌。

1. 典型病例

患者，女性，67 歲。因“左側(cè)下牙齦無痛性腫塊一月余”，經(jīng)外院病理檢查：左側(cè)下后牙區(qū)牙齦瘤(圖1)，后轉(zhuǎn)入我院口腔頜面外科后局麻下行“左下后牙區(qū)牙齦瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示：左下后牙區(qū)牙齦瘤(圖2)。術(shù)后1 個月再次復(fù)發(fā)，再次病理示：左下后牙區(qū)牙齦瘤。術(shù)后未予特殊治療，經(jīng)二次術(shù)后5 個月患者發(fā)現(xiàn)左頸部腫大淋巴結(jié)，后淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，外院行頸部增強(qiáng)CT：①左上頸部下頜角后方軟組織腫塊，考慮腫大淋巴結(jié)；②左下頜骨體部骨質(zhì)缺損，下頜角旁多個稍大淋巴結(jié)。后穿刺頸部腫大淋巴結(jié)見惡性腫瘤細(xì)胞。經(jīng)專家會診后示：梭形細(xì)胞癌(肉瘤樣癌)，免疫組化(HI12-9900)：AE1/ AE3+，EMA+，a-SMA 間質(zhì)內(nèi)見少量肌纖維母纖維(+)，desmin(-)，KP1 組織細(xì)胞(+)，h-CALD-，ALK1-。全身PET-CT 檢查示：左側(cè)下頜磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)局灶性骨質(zhì)破壞病伴軟組織腫脹，F(xiàn)DG 攝取增高考慮為復(fù)發(fā)并累及左側(cè)下頜骨，左側(cè)頸深上間隙及頸根部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)。因患者全身情況不佳，無手術(shù)指征，后轉(zhuǎn)入我院腫瘤科予以DP 方案化療兩個療程，EAP 方案及IE 方案化療各一療程，后因患者口內(nèi)腫塊及頸部淋巴結(jié)漸增大對化療藥物不敏感(圖4，圖5)，全身出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，故予以姑息治療。

圖1 外院活檢(HE×100)

圖2 術(shù)后病理(HE×100)

圖3 PET CT

圖4 口內(nèi)腫塊

圖5 左側(cè)腫大淋巴結(jié)

2. 討論

一般老年人口腔衛(wèi)生情況不佳，結(jié)石及不良修復(fù)體的刺激極易造成牙齦瘤及牙齦鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生，通常按常見病種診治，對疾病不熟悉或不了解是對其缺乏足夠的警惕性成為誤診的主要原因。加之有些病情較為罕見，如文中提及的梭形細(xì)胞癌好發(fā)于腎臟、乳腺等，發(fā)生于牙齦鮮有報道，其病理及臨床特點(diǎn)為梭形細(xì)胞成分常構(gòu)成腫瘤的大部分，有時只見梭形細(xì)胞，可被誤為真性腫瘤。是一種雙向性腫瘤，由原位或侵襲性的鱗狀細(xì)胞和惡性的梭形細(xì)胞構(gòu)成[1]，發(fā)生于口腔頜面部的梭形細(xì)胞癌，目前治療方法不確切，臨床需繼續(xù)探討。已有文獻(xiàn)報道直腸癌、食道癌轉(zhuǎn)移至牙齦的病例[2，3]，口腔科醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)口腔頜面部軟組織腫塊，牙齦是經(jīng)典部位，進(jìn)一步檢查可以找出腫瘤的原發(fā)部位，口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)瘤基本一致[4]。本文就有肝癌轉(zhuǎn)移的病例，所以在診斷局部疾病的同時，除考慮常規(guī)腫塊，也應(yīng)詳細(xì)的體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，充分結(jié)合病史，避免漏診、誤診。另外，有學(xué)者提出口腔內(nèi)腫物需警惕小涎腺癌[5]，因?yàn)橛行┌┠[的侵襲性強(qiáng)，就有學(xué)者證實(shí)腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤[6]。因小涎腺位于唇、頰、腭、舌及磨牙后區(qū)等處粘膜下，易誤診為常見的血管瘤、粘液囊腫、混合瘤、感染、潰瘍及牙齦瘤等[7]，本文中上頜(小唾液腺)肌上皮癌的患者入院初診即為牙齦瘤，肌上皮癌是一種罕見的涎腺惡性腫瘤，對其臨床特點(diǎn)尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，有報道指出其臨床表現(xiàn)無特征性，其病理學(xué)特診與患者的轉(zhuǎn)歸無直接的聯(lián)系，致使診斷與治療產(chǎn)生了很多爭議[8]，這也是造成誤診的主要原因。

綜上所述，在臨床工作中，我們在高度懷疑老年人牙齦腫塊性質(zhì)的同時，應(yīng)盡早取得病理或細(xì)胞學(xué)依據(jù)，對可疑病例應(yīng)反復(fù)對比閱片，行免疫組化進(jìn)行判斷，避免經(jīng)驗(yàn)型診斷。特別是，當(dāng)患者頸部有不明原因的腫大淋巴結(jié)時，或?qū)τ谀切┎辉敢饨邮芑顧z及病理檢查的患者也可盡快行PET-CT 檢查，也有學(xué)者提出同位素顯像在知道老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉(zhuǎn)移中具有很好的臨床運(yùn)用及診斷價值[9]。因此要做到早期確診、早期治療，以提高治愈率，爭取取得最佳療效，只有充分認(rèn)識疾病，才能提高臨床的預(yù)判能力。

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