張少梅 歐忠輝 徐小方

根管治療的主要目的是通過機械或化學(xué)方法，清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，根管清洗、根管預(yù)備、成型、消毒，并且封閉根間孔，為根尖周組織愈合提供良好的條件[1]。根管治療后疼痛可以定義為發(fā)生在根管治療完成后數(shù)小時或數(shù)天后治療的牙齒及相關(guān)部位的疼痛[1-5]。根管治療后的疼痛發(fā)生率報道各不相同，依次從1%、4%至16%不等，甚至在一些調(diào)查中有50%[1，6-8]。這些疼痛發(fā)生率的差異可能與不同的樣本量、統(tǒng)計學(xué)方法，或者牙科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗差異有關(guān)[5，9-11]?？偨Y(jié)歸納，根管治療后疼痛發(fā)生的原因主要有以下幾個方面。

1. 微生物因素

在健康的根尖周組織中，致病性的細菌和人體本身的免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)總是處于一個平衡的狀態(tài)[12]。然而經(jīng)過機械或化學(xué)的預(yù)備根管，一些感染的碎片進入根尖周組織，這種平衡被打破了，根尖周組織的血管擴張，血管滲透性增加，發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致牙齒叩診或者咬合疼痛。根尖周組織炎癥反應(yīng)的程度主要取決于致病微生物的毒力和數(shù)量[13]。目前主要的致病微生物為微小單胞菌、真桿菌屬、卟啉單胞菌屬，普氏菌屬。近年來，黑色素擬桿菌(BPB)也被證實與根尖周組織炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，受到較高的關(guān)注[13]。這些高致病能力的微生物能夠引起根尖周組織的炎癥反應(yīng)，活躍增殖的細菌通過根尖孔進入根尖周組織而引起炎癥反應(yīng)[14，15]。如果根管預(yù)備不充分，根管內(nèi)的感染物質(zhì)未完全去除，根管內(nèi)細菌會快速增殖并造成感染[12]，其次，在操作中不注意無菌操作，比如齲未清理干凈，患者口腔衛(wèi)生差，充填不密實等也容易造成根管二次感染，出現(xiàn)根管治療后疼痛。此類感染疼痛一般出現(xiàn)在根管治療后兩周或冠修復(fù)階段。

2. 機械因素

在根管治療過程中，機械或化學(xué)預(yù)備過程可能會將根管上部的感染壞死牙髓及感染物擠壓至根尖孔外，導(dǎo)致根尖周組織炎癥，影響根尖周組織愈合，出現(xiàn)根管治療后疼痛[16]。首先，根管預(yù)備方法對根管治療后疼痛有關(guān)，其主要原因是不同根管預(yù)備方法導(dǎo)致根尖碎屑的量有很大差異。Reddy 及其研究小組的對比試驗結(jié)果顯示，采用普通根管治療器械逐步后退法預(yù)備的根管，根尖碎屑重量為2.58mg，而用鎳鈦器械冠向下法預(yù)備的根管根尖碎屑重量少于0.5mg[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，使用鎳鈦器械冠向下法預(yù)備根管能夠有效的減少根管中感染碎屑通過根尖孔[6，17，18]。其次，錯誤的測量根管的工作長度也是導(dǎo)致根管治療后疼痛的另一因素[5]，工作長度是指從牙齒最高牙尖到根尖止點的距離。根尖止點就是生理性根尖孔，也是牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)交界處，一般為根管的最狹窄處，也是根管預(yù)備和充填的止點[16，19]。如果工作長度測量過長，根尖狹窄區(qū)域就會被破壞，根管內(nèi)的感染物質(zhì)會進入根尖周組織，根尖周組織的血液將回流至根管中，根管內(nèi)的微生物在這種環(huán)境下會快速增殖[10，20]。如果工作長度測量過短，根管下部的感染物質(zhì)未清除干凈，易發(fā)生殘髓炎，根管治療的成功率會大大降低[20，21]。因此在根管治療過程中，我們需要精確測量根管的工作長度，臨床操作中多需要采用X 線測量結(jié)合根管測量儀測量根管的長度[20]，單純的X 線測量僅能測量出根管的解剖結(jié)構(gòu)，根管彎曲度等[22]，X 線測量有可能會扭曲根管的形狀，并且圖像有可能重疊。

3. 化學(xué)因素

有些根充糊劑在充填過程中被擠壓至根尖孔外，也會引起不同程度的根尖周組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根管治療后疼痛。部分根管充填糊劑中含有甲醛成分，對組織具有一定的細胞毒性，若糊劑進入根尖周組織中，會引起根尖周組織的炎性反應(yīng)。如果甲醛進入到根尖周組織，因其不溶性，只能通過手術(shù)去除。Gound 等[23]研究表明，部分患者出現(xiàn)根管治療后疼痛與其患牙充填了酚醛樹脂有關(guān)。

4. 其他因素

根管治療后的疼痛除了上述微生物因素、機械因素和化學(xué)因素有關(guān)外，還和人群分布特征，牙髓根尖周的狀況，患者的緊張程度，牙位，一次性根管治療和多次復(fù)診，根管內(nèi)封藥等其他因素有一定的關(guān)系。

4.1 人群分布特征 ElMubarak 等[21]研究表明年輕患者的更容易發(fā)生根管治療后疼痛，尤其是18-33 歲的患者，而老年患者的根管治療后的疼痛率明顯較低，因為隨著年齡增加，根管發(fā)生生理性變窄，根管預(yù)備進入根尖孔的感染性碎屑較少，并且牙槽骨中的血管流率較低，因此會有比較輕的炎癥反應(yīng)。另外有些研究報道，女性的根管治療后的疼痛率比男性要高[9，21，24]。其原因可能是疼痛的閾值和忍耐度與性激素有關(guān)，疼痛產(chǎn)生的機制與荷爾蒙的分泌量有關(guān)，并且男性的分泌量比女性要多[1，25]。有研究報道，長期服用皮質(zhì)類固醇的患者根管治療后疼痛的發(fā)生率較低，因為皮質(zhì)類固醇能夠降低根管預(yù)備過程中的急性炎癥性反應(yīng)[9]。Torabinejad等[26]提出過敏體制的患者可能發(fā)生根管治療后疼痛率較高，但是Wolton 和Fouad 等[25]的研究中否認了這一觀點。

4.2 牙髓與根尖周組織的狀況 根尖周骨組織的破壞是發(fā)生根管治療后疼痛的一個危險因素，據(jù)統(tǒng)計根尖周骨組織破壞的患者發(fā)生根管治療后疼痛率是正常根尖周骨組織患者的9.64 倍[27]，并且Genet 等[28]研究表明根尖周骨組織破壞在5mm 以上的患者，根管治療后疼痛率更高。

4.3 與患者緊張度的關(guān)系 根管治療后疼痛還可能與患者的精神緊張度有關(guān)系，在治療前有咀嚼痛、叩痛，自發(fā)痛的患者，根管治療后疼痛的發(fā)生率較高，因為疼痛增加了患者的身體緊張度，還會影響患者的免疫功能，從而導(dǎo)致根管治療后的疼痛率更高[29]。

4.4 與牙位的關(guān)系 根管治療后疼痛的發(fā)生率和牙位也有一定關(guān)系，Glennon 等[28]研究表明后牙因為其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其根管治療后疼痛率是其它牙位的1.7 倍。

4.5 與就診次數(shù)的關(guān)系 當牙髓未受感染，臨床檢查根尖周組織無明顯變化時，可進行一次性根管治療，當牙髓壞死，根尖周組織有炎癥時，必須進行根管封藥后，第二次復(fù)診進行根管充填[30，31]。有研究表明就診次數(shù)與根管治療后疼痛率無關(guān)[32，33]，也有研究表明一次性根管治療發(fā)生根管治療后疼痛率更高[34-36]，Yold 等[31]的研究表明，一次性根管治療發(fā)生疼痛率是多次治療的4.9 倍。

4.6 與根管內(nèi)封藥的關(guān)系 根管內(nèi)封藥是根管預(yù)備后抑制根管內(nèi)微生物的有效辦法[36]。Harrison等[9]研究表明，根管內(nèi)封抗菌劑能夠有效減緩根管預(yù)備后疼痛和減少二次感染率。Langeland 等[37]研究發(fā)現(xiàn)在活髓拔出后，根管內(nèi)封類固醇類藥物能夠有效地緩解根管預(yù)備后疼痛。

綜上所述，根管治療后疼痛的發(fā)生率較高，發(fā)生的原因有機械因素、化學(xué)因素和微生物因素及其他因素，這些因素是相互關(guān)聯(lián)、相互依存的。錯誤的測量工作長度會使機械預(yù)備產(chǎn)生錯誤，機械預(yù)備過長或過短會影響根間周組織的微生物群體。另外，根管治療后疼痛的發(fā)生率還和患者的年齡、性別、一般身體狀況、牙髓及根尖周組織的狀況、就診次數(shù)、根管內(nèi)封藥、患者的臨床癥狀、牙位等多方面因素有關(guān)。

[1] Udoye C I，Jafarzadeh H，Aguwa E N，et al. Flare-up incidence and related factors in Nigerian adults[J]. J Contemp Dent Pract，2011，12(2):120-123

[2] Yu V S，Messer H H，Yee R，et al. Incidence and impact of painful exacerbations in a cohort with post-treatment persistent endodontic lesions[J]. J Endod，2012，38(1):41-46

[3] Gotler M，Bar-Gil B，Ashkenazi M. Postoperative pain after root canal treatment: a prospective cohort study[J]. Int J Dent，2012，2012:310467

[4] Pasqualini D，Mollo L，Scotti N，et al. Postoperative pain after manual and mechanical glide path: a randomized clinical trial[J]. J Endod，2012，38(1):32-36

[5] Iqbal M，Kurtz E，Kohli M. Incidence and factors related to flare-ups in a graduate endodontic programme[J]. Int Endod J，2009，42(2):99-104

[6] Alves V O. Endodontic flare-ups: a prospective study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，110(5):e68-e72

[7] 范江宏，吳承芳，劉騰飛，等. 老年患者的根管治療疼痛程度與應(yīng)對方式的研究[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014(1):17-19

[8] Ehrmann E H，Messer H H，Adams G G. The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics[J]. Int Endod J，2003，36(12):868-875

[9] Glennon J P，Ng Y L，Setchell D J，et al. Prevalence of and factors affecting postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment[J]. Int Endod J，2004，37(1):29-37

[10] Arias A，de la Macorra J C，Hidalgo J J，et al. Predictive models of pain following root canal treatment: a prospective clinical study[J]. Int Endod J，2013，46(8):784-793

[11] 李金宏. 220 例根管治療術(shù)的疼痛分析[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1992，2(2):102

[12] Gondim E J，Setzer F C，Dos C C，et al. Postoperative pain after the application of two different irrigation devices in a prospective randomized clinical trial[J]. J Endod，2010，36(8):1295-1301

[13] Siqueira J J. Microbial causes of endodontic flare-ups[J]. Int Endod J，2003，36(7):453-463

[14] Rodis O M，Matsumura S，Kariya N，et al. Culture-based PCR analysis of plaque samples of Japanese school children to assess the presence of six common cariogenic bacteria and its association with caries risk[J]. Mol Cell Probes，2009，23(6):259-263

[15] Fava L R. Acute apical periodontitis: incidence of post-op erative pain using two different root canal dressings[J]. Int Endod J，1998，31(5):343-347

[16] Tinaz A C，Alacam T，Uzun O，et al. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion[J]. J Endod，2005，31(7):533-535

[17] Kara T A，Gerek M. Effect of working length measurement by electronic apex locator or digital radiography on postoperative pain: a randomized clinical trial [J]. J Endod，2014，40(1):38-41

[18] Alonso-Ezpeleta L O，Gasco-Garcia C，Castellanos-Cosano L，et al. Postoperative pain after one-visit root-canal treatment on teeth with vital pulps: comparison of three different obturation techniques[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2012，17(4):e721-e727

[19] Gaspersic D，Ravnik C，Lenart I F. Tissue changes in the dental pulp in early caries[J]. Zobozdrav Vestn，1977，32(1-2):7-13

[20] Silva E J，Menaged K，Ajuz N，et al. Postoperative pain after foraminal enlargement in anterior teeth with necrosis and apical periodontitis: a prospective and randomized clinical trial[J]. J Endod，2013，39(2):173-176

[21] Naoum H J，Chandler N P. Temporization for endodontics[J]. Int Endod J，2002，35(12):964-978

[22] Alothmani O S，F(xiàn)riedlander L T，Monteith B D，et al. Influence of clinical experience on the radiographic determination of endodontic working length[J]. Int Endod J，2013，46(3):211-216

[23] Gound T G，Marx D，Schwandt N A. Incidence of flare-ups and evaluation of quality after retreatment of resorcinol-formaldehyde resin (“Russian Red Cement”)endodontic therapy[J]. J Endod，2003，29(10):624-626

[24] Seltzer S，Naidorf I J. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. 1985[J]. J Endod，2004，30(7):476-481，475

[25] Walton R，F(xiàn)ouad A. Endodontic interappointment flare-ups:a prospective study of incidence and related factors[J]. J Endod，1992，18(4):172-177

[26] Torabinejad M，Kettering J D，Mcgraw J C，et al. Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps[J]. J Endod，1988，14(5):261-266

[27] Iqbal M，Kurtz E，Kohli M. Incidence and factors related to flare-ups in a graduate endodontic programme[J]. Int Endod J，2009，42(2):99-104

[28] Ng Y L，Glennon J P，Setchell D J，et al. Prevalence of and factors affecting post-obturation pain in patients undergoing root canal treatment[J]. Int Endod J，2004，37(6):381-391

[29] Walton R，F(xiàn)ouad A. Endodontic interappointment flare-ups:a prospective study of incidence and related factors[J]. J Endod，1992，18(4):172-177

[30] Figini L，Lodi G，Gorni F，et al. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review[J]. J Endod，2008，34(9):1041-1047

[31] Sathorn C，Parashos P，Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare-up in single-and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review [J]. Int Endod J，2008，41(2):91-99

[32] Al-Negrish A R，Habahbeh R. Flare up rate related to root canal treatment of asymptomatic pulpally necrotic central incisor teeth in patients attending a military hospital[J]. J Dent，2006，34(9):635-640

[33] Figini L，Lodi G，Gorni F，et al. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review[J]. J Endod，2008，34(9):1041-1047

[34] Yoldas O，Topuz A，Isci A S，et al. Postoperative pain after endodontic retreatment: single-versus two-visit treatment[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2004，98(4):483-487

[35] Oginni A，Udoye C I. Endodontic flare-ups: comparison of incidence between single and multiple visits procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital[J]. Odontostomatol Trop，2004，27(108):23-27

[36] Ghoddusi J，Javidi M，Zarrabi M H，et al. Flare-ups incidence and severity after using calcium hydroxide as intracanal dressing[J]. N Y State Dent J，2006，72(4):24-28

[37] Seltzer S，Naidorf I J. Flare-ups in endodontics: II. Therapeutic measures. 1985[J]. J Endod，2004，30(7):482-488，475