丘明生

?

·專家筆談·

耳鼻喉疾病誤診12例淺析

丘明生

從多年的臨床筆記中，梳理出自己曾診治的誤診病案共 12 例，今分述并作初步淺析如下。

1 腦脊液耳漏被誤診為分泌性中耳炎

患者男性，50歲。因右耳反復發(fā)作“分泌性中耳炎”，在外院曾行鼓膜穿刺抽液達9次之多。檢查鼓膜渾濁，穿刺抽液達0.5 mL。2年前，患者曾從高2 m的山坡上跌下后昏迷，經(jīng)治療后逐漸康復。當時X線片報告：右側(cè)巖錐區(qū)骨質(zhì)較對側(cè)模糊，不能排除線狀骨折。將鼓室抽液送檢，報告積液內(nèi)含葡萄糖36 mg%，證實為腦脊液。病例確診為腦脊液耳漏。

淺析：顳骨巖部骨折可致顱內(nèi)腦脊液外溢至鼓室；腦脊液與鼓室分泌液在外觀上不易區(qū)分，對于曾有頭部外傷史者，特別是影像學檢查證實顳骨有骨折者，宜考慮腦脊液的可能，送生化檢驗，不難鑒別。

2 鼻內(nèi)腦膜腦膨出被誤診為鼻腔、篩竇囊腫

患者男性，6歲?；純鹤杂妆乔涣髑逄?、癢。?？茩z查：右鼻腔被粉紅色、光滑新生物阻塞。X線片報告：右鼻腔、篩竇良性占位改變。擬診為右鼻腔、篩竇囊腫。作右鼻側(cè)切開術，將鼻內(nèi)光滑的囊性腫塊上端，相當于瞳孔水平處結(jié)扎后切除。“囊腫”內(nèi)有液體，將“囊腫”送病理檢驗，結(jié)果報告為腦膜腦膨出。術后鼻頂無漏出液，傷口愈合佳，通氣好，出院。術后1個月隨訪，鼻腔通暢、無腫物。

淺析：鼻內(nèi)腦膜腦膨出為罕見鼻病，當年靠觀察外形及X線檢查診斷較難，今應用CT和(或)磁共振成像診斷較易。我也曾為一患兒作“鼻息肉”摘除?！跋⑷狻辟|(zhì)地堅實如橡皮，送活檢，報告為腦膜組織。幸而術后未發(fā)生腦脊液鼻漏，可能是原顱底通鼻腔致腦膜下垂的孔道已自行封閉，下垂入鼻腔的腦膜亦已機化之故。

3 鼻腔惡性淋巴瘤被誤診為萎縮性鼻炎

患者女性，32歲。左側(cè)鼻塞1年8個月，膿涕多，涕中帶血10多次，曾看門診10次，擬診為萎縮性鼻炎。初診時檢查，左下鼻甲表面糜爛，鼻中隔左側(cè)表面干燥、糜爛，有干痂，鼻咽未見特殊。鼻竇X線片呈陰性。頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。于鼻中隔左側(cè)及左下鼻甲分別取活檢，病理報告均為惡性淋巴瘤。給予放射治療，隨訪1年，情況良好。

淺析：萎縮性鼻炎為常見病，此患者癥狀也可解釋，但當發(fā)現(xiàn)鼻黏膜有糜爛潰瘍時，需考慮是否為結(jié)核等特異性疾病，活檢是必要的。此例證實為淋巴瘤，也出乎預料。

4 鼻咽癌被誤診為上頜竇病變

患者男性，61歲。流涕血1年，半年來次數(shù)增多。近2個月右側(cè)面部隱痛，麻木感，右眼復視，右頸中段深部可捫及2 cm×2.5 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動好。X線片報告：左上頜竇病變，無骨質(zhì)破壞。以左上頜竇病變?nèi)朐?。上頜竇碘油造影顯示：左上頜竇周壁軟組織增生，以內(nèi)上部和頂部為著，表面不規(guī)則，竇中央尚有造影劑，右例上頜竇底有充盈缺損。眼科會診曾作“紅玻璃復像試驗”，因患者不能理解而未果。鼻咽檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂后壁近圓枕處下塌不平，活檢證實為低分化鱗癌，此時住院已1個月。

淺析：患者流涕血1年，近半年增多，且伴右眼復視，本應首先考慮鼻咽腫瘤問題，唯由于同時存在右側(cè)面部隱痛及麻木感，這是上頜竇病變的常見癥狀，再加X線片報告為上頜竇病變，故似也符合臨床診斷。啟示：遇兩可之時，宜兩方面考慮，作間接鼻咽鏡和(或)纖維鼻咽鏡直接檢查。

5 上頜竇癌被誤診為鼻咽癌

患者女性，41歲。來診時檢查發(fā)現(xiàn)已有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，左眼球固定，張口僅一橫指，腭部有2 cm×1 cm大小瘺管通上頜竇，鼻咽部見頂部有淋巴樣組織，活檢3次均陰性。作左側(cè)上頜竇探查術后，證實為左上頜竇未分化癌。本病例曾就診于口腔科、神經(jīng)科、眼科和耳鼻喉科之間，確診時距初診已9個月。

淺析：本例有4條腦神經(jīng)麻痹，又伴有眼球固定和張口困難，想到鼻咽癌沒錯，唯鼻咽部檢查僅見頂部淋巴樣組織，已難解釋多屬鼻咽癌的晚期癥狀，再作活檢陰性宜考慮是否為上頜竇腫瘤，仍繼續(xù)單方面思維，做了3次鼻咽部活檢陰性，距初診9個月后才確診，經(jīng)驗教訓可吸取。

6 鼻咽癌被誤診為鼻炎

患者女性，37歲。因常有流淡血涕數(shù)月，先后就診于4家醫(yī)院，初診為“鼻炎”。先后看過13位醫(yī)師，均按此病處理，至第14位醫(yī)師經(jīng)間接鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫物，活檢證實為低分化鱗癌。此時經(jīng)初診己有11個月，喪失了最佳治療時機，后雖經(jīng)放療及手術，最終還是于確診1年后死亡。

淺析：雖然各種鼻炎均可引起血涕，唯只要耐心聽主訴及認真檢查，就不難區(qū)別是鼻炎還是鼻咽癌。醫(yī)師對初診的診斷要慎重，下了一個鼻炎的診斷，復診醫(yī)師常有一種慣性的“跟進！”

7 鼻咽癌被誤診為分泌性中耳炎

患者男性，48歲。因左耳腫脹感伴聽力減退來診。檢查見左鼓膜內(nèi)陷，擬診為普通的咽鼓管阻塞。曾多次行咽鼓管吹張，療效不顯著，后發(fā)現(xiàn)鼓室積液，作鼓膜穿刺，得淡黃色液7滴，按分泌性中耳炎治療。距初診50 d后，作鼻咽部檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽隱窩飽滿，有灰白色、表面粗糙新生物，取活檢，證實為低分化鱗癌。筆者尚接診過1位41歲右側(cè)咽隱窩低分化鱗癌的男性患者，在確診前半年，在幾家醫(yī)院先后作鼓膜穿刺抽液達16次之多。因右鼓室積液、鼓膜凹陷當做一般的咽鼓管阻塞，作咽鼓管吹張。以上可能是鼻咽癌最常被誤診的現(xiàn)象之一，多年前我院有一位耳鼻喉科醫(yī)師患鼻咽癌，確診前也曾多次按咽鼓管阻塞作吹張?zhí)幚怼?/p>

8 鼻咽膿腫被誤診為鼻咽癌

患者男性，34歲。門診主訴鼻出血半個月，量少，伴頭痛1周。檢查見鼻咽頂后壁塌陷，臨床診斷為鼻咽癌?；顧z報告為慢性炎癥。因活檢報告與臨床診斷不符，住院于鼻咽頂后壁切開黏膜行活組織病理檢查。切開時流出稠厚膿液3～4 mL，原鼻咽頂壁塌陷已不明顯，基本正常。病理報告：結(jié)合臨床，符合鼻咽部膿腫。按抗炎處理，痊愈出院。隨訪2年，情況良好，無復發(fā)。

淺析：鼻咽膿腫可與鼻咽癌有相同癥狀，局部表現(xiàn)也可以相似。鼻內(nèi)鏡及CT的普遍應用使得兩者鑒別已較易。

9 中耳癌被誤診為中耳炎

患者男性，51歲。右耳流膿30年，近10 d感眩暈，伴走路不穩(wěn)，無惡心，無頭痛，在外院檢查無眼震。X線片：右側(cè)乳突慢性炎。按慢性化膿性中耳炎治療2月余。本院門診檢查：右鼓膜緊張部大穿孔，有肉芽樣新生物，活檢證實為右中耳鱗癌，部分呈乳頭狀。本院也曾誤診1例中耳癌為慢性中耳炎，為鼓膜緊張部中等穿孔，有少量肉芽，在我院門診8次(包括筆者遇到的1次)均按化膿性中耳炎處理，后在外院作活檢證實為中耳鱗癌。

淺析：見下例。

10 中耳癌被誤診為中耳炎曾行乳突手術

患者男性，36歲。右耳流膿20年，曾在外院作乳突手術，診斷為“骨瘍性乳突炎”。術后因經(jīng)常出血及乳突區(qū)深部疼痛，在另一家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)上鼓室肉芽，再作乳突根治術。肉芽送活檢，病理報告：符合診斷。此后又曾用三氯醋酸燒灼肉芽。來我院門診時發(fā)現(xiàn)右外耳道深部及頂壁有肉芽樣物，觸痛明顯，活檢證實為鱗癌Ⅱ～Ⅲ級。

淺析：化膿性中耳炎鼓室內(nèi)常產(chǎn)生肉芽，多屬炎性，但也有表面看似肉芽，實為癌腫。據(jù)統(tǒng)計，中耳癌有慢性中耳炎病史者為60%～90%(筆者曾統(tǒng)計我院資料為75%)，就是說大部分中耳癌患者以往均有耳流膿史，多為數(shù)年至數(shù)十年，表明中耳炎可能為中耳癌的誘因。因此，遇化膿性中耳炎患者，特別是發(fā)現(xiàn)鼓室有肉芽樣物形成時，需想到中耳癌的可能，應及早給予活檢。值得一提的是，筆者誤診的這例患者曾訴有輕度耳痛，這也是中耳癌較常見而中耳炎鼓膜穿孔獲引流后不致產(chǎn)生的癥狀，曾被忽略。

11 頸部淋巴結(jié)膿腫被誤診為頸部腫瘤

患者男性，32歲。發(fā)現(xiàn)左頸部下頜角外緣腫塊10年，近2年增大。曾在外院穿刺得少許液體，疑為腮腺囊腫。本院住院檢查：右側(cè)下頜角外緣捫及3 cm×5 cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界清楚，活動。左頸腫塊穿刺，抽出13 mL膿液后，腫塊消失；第2天又腫起，乃作腫塊切除，似雞蛋大。活檢病理報告為淋巴結(jié)慢性炎，膿腫形成。囊壁厚0.2～1 cm，膿腫約3.6 cm×3.0 cm×2.7 cm，內(nèi)有淡黃色液體，含少量膽固醇結(jié)晶。

淺析：該例淋巴結(jié)膿腫特殊之處為膿壁最厚度竟達1 cm，因而被誤診。病例啟示，實際病例既有一般表現(xiàn)，也有特殊表現(xiàn)，臨床思維宜寬廣，做到多思善斷。

12 鼻腔異物被誤診為新生物

患者男性，8歲。左鼻腔阻塞7個月，間歇性出血。外院曾行鼻腔活檢，病理報告為肉芽慢性炎。鼻竇X線片報告：左上頜竇黏膜增厚。本院門診檢查：左鼻腔有黃豆大腫塊隆起，表面呈淡棕色，擬診為新生物住院。入院后在全身麻醉下作腫物切除，病理檢查報告為無結(jié)構(gòu)物一塊，表面附有壞死，考慮為異物。追問病史，為小兒好玩自行塞入的小瓶木塞。

淺析：小兒鼻腔異物較常發(fā)生，詢問病史請勿遺漏。

(本文編輯 楊美琴)

讀者·作者·編者

本刊英文摘要的寫作要求

英文摘要是應用符合英文語法的文字語言，以提供文獻內(nèi)容梗概為目的，不加評論和補充解釋，簡明、確切地闡述文獻重要內(nèi)容的短文。本刊每篇論著需附簡短的英文摘要，包括4個要素，即“Objective”,“Methods”,“Results”,“Conclusions”,不宜超過250個實詞。寫作要求如下。

1 標題：應簡潔、明了，不要用“A study on …”,“A survey of …”等開頭；去掉開頭的“The”,“A”等。已得到整個科技界或本行業(yè)科技人員公認的縮略詞才可用于標題中，否則不要輕易使用。

2 署名：中國人名按漢語拼音拼寫。姓氏全部字母要大寫，名字僅第1個字母大寫，如為雙名，兩個詞間加連字符。仔細核對拼寫。應列出全部作者姓名。

3 單位：單位名稱要寫全(從小到大)，后面為“城市名 郵政編碼”，最后是“China”，如：Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China。只寫第一作者單位。新近改變歸屬的醫(yī)學院校名稱，要寫該院校新的寫法。解放軍編號醫(yī)院名稱的寫法為：No.XXX Hospital of People's Liberation Army。通訊作者(Corresponding author)一般需提供Email。

4 目的：一般用動詞不定式短語“To…”即可。一般不需要進行背景介紹。注意不可與標題重復。

5 方法：應當用完整的句子。要用第三人稱，即不能有“We…”，“Our…”等，可改為“The authors…”。盡可能說明各組研究對象的基本情況，如例數(shù)及分組用的編號或名稱。

6 結(jié)果：直接寫出結(jié)果。數(shù)據(jù)要與中文摘要一致，特別注意“比較”和“相關”等的表達方法，表達“……與……相關”一定要用“…correlated with…”，并且應在括號內(nèi)提供相關系數(shù)r(注意不是γ)及其P值。

7 結(jié)論：不需要說“These results demonstrated that…”，“Based on the above results we concluded that …”，而是直接說結(jié)論。特別注意不要用“This study(These results) may provide some valuable theoretical and technical basis for…”之類無實際內(nèi)容的說法。

8 單位：句子中表述有單位的數(shù)據(jù)時應力求簡潔，如不用“at a temperature of 250 ℃ to 300 ℃”，而用“at 250～300 ℃”；不用“at high pressure of 200 MPa to 250 MPa”，而用“at 200～250 MPa”等。

9 標點符號：英文中絕對不應出現(xiàn)中文專用的標點符號，如頓號(、)、句號(。)、書名號(《》)等。

10 縮略詞：除規(guī)定不需要注明全文者，一律在第1次出現(xiàn)時注明全文。如在下文中不再出現(xiàn)，一般不要寫出縮略詞。

11 數(shù)字：一句話若一定要以數(shù)字開頭，應該用數(shù)字的英文寫法，而不用阿拉伯數(shù)字表示。

12 時態(tài)：描述方法和結(jié)果時應當使用一般過去時。結(jié)論中，如果是被廣泛認可，已經(jīng)成為“真理”的可以使用一般現(xiàn)在時，否則一般采用過去時形式。

13 語態(tài)：原來主張科技論文中多使用被動語態(tài)，現(xiàn)在主張摘要中盡量采用主動語態(tài)的越來越多，因其有助于文字清晰、簡潔及有力表達。但是盡量不要混用。

本刊編輯部

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

丘明生(Email: 2817359328@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.002

2015-03-06)