郝淑芳

調(diào)查研究

早產(chǎn)兒全身運動質(zhì)量評估及隨訪結(jié)果分析

郝淑芳

目的 探索早產(chǎn)兒全身運動(GMs)質(zhì)量評估的主要特征。方法 對93例早產(chǎn)兒采用數(shù)碼攝像機進行GMs記錄，獲得每名觀察對象GMs個體發(fā)育軌跡，通過GMs錄像對GMs進行評估，總結(jié)分析早產(chǎn)兒GMs質(zhì)量評估的主要特點。結(jié)果 93例早產(chǎn)兒中扭動運動期GMs評估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調(diào)性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發(fā)現(xiàn)異常57例。不安運動期異常13例，其中不安運動缺乏9例，不安運動混亂4例。隨訪12個月時，發(fā)育結(jié)局異常11例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后3例；隨訪18個月時，發(fā)育結(jié)局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后2例。結(jié)論 早產(chǎn)兒GMs形式多樣，不安運動缺乏和痙攣-同步性是早期預測早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育后遺癥的可靠標志。

全身運動質(zhì)量評估； 腦性癱瘓； 低出生體重兒; 嬰兒，早產(chǎn)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學、新生兒醫(yī)學的進步，使得早產(chǎn)兒的死亡率逐年下降，但早產(chǎn)兒存活后所帶來的一系列醫(yī)學問題隨之而來，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的腦性癱瘓患病率是足月兒的6倍，孕期<34周的早產(chǎn)兒中約18%有腦性癱瘓后遺癥[1]；低出生體重兒腦性癱瘓患病率是正常兒童的12倍，出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒中5%～15%有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]，除腦性癱瘓外，早產(chǎn)兒在發(fā)育過程中還可能遺留不同程度的功能障礙，如動作技能障礙、認知功能障礙、行為適應困難和學習困難等神經(jīng)發(fā)育后遺癥，嚴重影響著兒童的運動功能、身心健康，給社會和家庭帶來極大的負擔。超早期在早產(chǎn)兒中開展神經(jīng)發(fā)育后遺癥的篩查、診斷和干預對于預防其日后各種發(fā)育行為問題的發(fā)生有著極其重要的意義。如何早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在生長發(fā)育中可能出現(xiàn)或潛在的問題呢，目前國內(nèi)少見系統(tǒng)研究，本文擬采用前瞻性研究方法，旨在了解早產(chǎn)兒全身運動(general movements，GMs)質(zhì)量評估是可靠的有效手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-06/2013-12在平頂山市中醫(yī)醫(yī)院小兒康復科高危兒隨訪?？凭驮\進行隨訪的早產(chǎn)兒140例，完成隨訪的93例，其中男48例，女45例；胎齡28～36周，平均(33.49±2.22)周，以胎齡35周居多，占20.4%；體質(zhì)量1.4～2.4 kg，平均(2.12±0.18)kg，以2.1 kg最多，占39.8%；出生體質(zhì)量≥1.50 kg者92例，其中極低出生體重兒1例。

1.2 診斷標準 依據(jù)《諸福棠實用兒科學》第7版中早產(chǎn)兒的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標準；(2)出生體質(zhì)量<2 500 g；(3)監(jiān)護人同意配合后并簽訂《早產(chǎn)兒定期隨訪協(xié)議書》。

1.4 排除標準 (1)母親末次月經(jīng)日期不明確者；(2)有明顯視覺障礙無法完成量表評估者；(3)存在合并腦損傷疾病如新生兒缺氧缺血性腦病或遺傳疾病如21三體綜合征者。

1.5 研究方法 采用數(shù)碼攝像機進行GMs記錄，攝錄時房間溫度與嬰兒年齡和衣著相適應。盡量在活動覺醒時記錄，避免在哭鬧、煩躁、持續(xù)打嗝或使用安慰奶嘴時記錄。攝錄時盡量記錄嬰兒的臉部，以確認嬰兒的僵直運動是否源于哭鬧(因為后期評估時一般是在關閉聲音信號時完成的)[4]。GMs記錄至少2次，扭動運動期和不安運動期各1次，即扭動運動期一般在首次就診在出生后至足月后9周齡內(nèi)至少記錄1次，在足月后9～22周齡至少記錄1次；每次記錄約15 min[4]。

1.6 隨訪內(nèi)容 出生后6個月(糾正后月齡)內(nèi)每個月檢查1次；6個月以后每2～3個月檢查1次；發(fā)現(xiàn)異常情況增加檢查次數(shù)。將研究時間點2、4、6、12、18個月(糾正胎齡達40周后計)的隨訪資料計入研究記錄表。(1)向家長了解其神經(jīng)心理發(fā)育水平(運動、視聽覺、情感、語言、與周圍人交往能力等)、常規(guī)的健康體檢(包括體格測量)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查(肌張力、姿勢、神經(jīng)反射)；(2)GMs質(zhì)量評估；(3)其他測評：20項新生兒行為神經(jīng)測定(分數(shù)<35分判定為異常)、格塞爾發(fā)展量表測評，6個月內(nèi)行B超檢查1次，12個月內(nèi)行腦部CT或MRI檢查1次，對異常者18個月予復查。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 140例早產(chǎn)兒中93例完成隨訪，47例未完成隨訪，其中有13例為隨訪任務目標數(shù)完成而終止隨訪。另外34例失訪原因:認為患兒健康無必要再隨訪的23例，死亡1例，不愿再接受1例，變更居住地而不方便的3例，無法聯(lián)系的6例。

2.2 完成隨訪的93例早產(chǎn)兒首次就診時間分布狀況 以不糾正月齡為0.10～4.21個月，平均(1.98±0.71)個月，其中1～2個月最多，占57.0%，>2～3個月次之，占32.3%，二者合計占89.3%(注:糾正月齡后0.95～2.50個月，平均(0.48±0.81)個月)。

2.3 GMs評估結(jié)果與發(fā)育結(jié)局的關系 93例早產(chǎn)兒中扭動運動期GMs評估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調(diào)性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發(fā)現(xiàn)異常57例。不安運動期異常13例，其中不安運動缺乏9例，不安運動混亂4例，未發(fā)現(xiàn)異常80例。隨訪12個月時，發(fā)育結(jié)局異常11例，其中腦性癱瘓(CP)8例，中樞性發(fā)育落后(CDD)3例；隨訪18個月時，發(fā)育結(jié)局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后2例，見表1。

注：表格空白處為該患兒發(fā)育結(jié)局為正常同齡兒水平。

3 討論

GMs評估是一種源于歐洲的高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪中的新型高效的評估工具，其預測具有較高的準確性，尤其適用于早產(chǎn)兒，特別是3月齡以內(nèi)的高危兒。在過去的幾十年里，發(fā)育神經(jīng)學研究領域，提出了個體發(fā)生適應的概念，即個體發(fā)育過程中[5]，神經(jīng)組織功能必須滿足機體本身及其周圍環(huán)境所需，生物體在不同發(fā)育階段應與其內(nèi)部和外部環(huán)境的需要相適應[6]。由于發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有年齡特異性差異，需要一種與年齡相適應的診斷標準[7]。歐洲“發(fā)育神經(jīng)學之父”Prechtl教授于1990年首先提出在人類發(fā)育早期存在一種自發(fā)性GMs，身體所有部分都參與的運動[8-10]，其典型的特征是運動的復雜性、多變性和流暢性，在運動強度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運動開始和結(jié)束都具有漸進性[11]。這種方法通過記錄并評估孩子仰臥位時的全身運動錄像，能夠在3月齡內(nèi)早期鑒別腦性癱瘓，比現(xiàn)有方法提早很多時間，促使腦癱兒童可以獲得寶貴的早期康復，從而大大減輕他們的殘疾程度，同樣GMs評估可以早期預測運動發(fā)育正常的孩子，利于緩解整個家庭的焦慮緊張和過多干預。

本研究結(jié)果顯示，首次就診時全部患兒均處于扭動運動期，符合研究所需觀察研究對象的GMs個體發(fā)育軌跡的要求；如以痙攣-同步性或不安運動缺乏，直接提示CP或CDD的異常率極高。早產(chǎn)兒GMs表現(xiàn)多樣，扭動運動期GMs評估36例異常，不安運動期13例異常，隨訪到18個月時，發(fā)育結(jié)局異常10例，與痙攣-同步性或不安運動缺乏有關，提示腦性癱瘓或中樞性發(fā)育落后的異常率極高，有較好預測作用。

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(本文編輯：劉穎)

467000 河南 平頂山，平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科

郝淑芳(1978-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：早產(chǎn)兒疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.040

R722.6

B

1674-3865(2015)04-0393-03

2015-02-15)