任曉紅, 穆亞寧, 雍彩霞, 楊會榮

輪狀病毒感染致腸道外損害的臨床研究

任曉紅, 穆亞寧, 雍彩霞, 楊會榮

目的 觀察輪狀病毒感染導致腸道外損害的發(fā)病特點及發(fā)生機制。方法 分析156例輪狀病毒腸炎患兒的臨床資料，觀察腸道外損害的發(fā)病比例、各系統(tǒng)損害的臨床特點。結(jié)果 156例輪狀病毒腸炎患兒發(fā)生腸道外損害96例，其中合并存在呼吸道癥狀52例，心肌損害73例，肝功能損害42例，良性驚厥13例，腦炎5例，2個系統(tǒng)以上損害64例。泌尿系統(tǒng)損害32例。并發(fā)呼吸道癥狀者52例。結(jié)論 輪狀病毒腸炎患兒腸外損害廣泛，主要表現(xiàn)為心肌損害，其他為呼吸系統(tǒng)、肝功能損害，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。采用綜合治療措施，預后良好。提醒臨床醫(yī)師重視輪狀病毒感染腸道外損害表現(xiàn)，積極干預、治療。

腸炎； 輪狀病毒感染； 腸外損害； 兒童

腹瀉病是嬰幼兒常見病之一，寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，病毒性腸炎的主要病原是輪狀病毒[1]。

目前輪狀病毒已被確認為引起全世界嬰幼兒急性胃腸炎的最常見原因。近些年國內(nèi)外學者對輪狀病毒感染造成的多系統(tǒng)損害日益重視，病毒血癥是造成腸道外系統(tǒng)損害的原因。筆者對本院兒科病房收治的156例確診為輪狀病毒腸炎的患兒進行分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-09/2013-12寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院兒科共收治156例輪狀病毒腸炎患兒，均以腹瀉為主癥，糞便輪狀病毒檢測陽性。其中男82例(52.6%)，女74例(47.4%)；年齡1～6個月13例(8.3%)，6個月至1歲88例(56.4%)，1～2歲41例(26.3%)，>3歲14例(9.0%)。其中64例(41.0%)來自城鎮(zhèn)，92例(59.0%)來自農(nóng)村。發(fā)病季節(jié)：1～3月56例(35.9%)，4～6月22例(14.1%)，7～9月38例(24.3%)，10～12月40例(25.6%)。入院時合并輕度脫水24例(15.4%)，中度脫水87例(55.8%)，重度脫水45例(28.8%)。所有患兒發(fā)育無異常，既往體健，入院時病程為6 h至4 d，平均(2.2±0.6)d。

1.2 診斷標準 依據(jù)《諸福棠實用兒科學》中關(guān)于輪狀病毒腸炎的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)年齡1個月至3歲；(3)家長知情同意。

1.4 排除標準 (1)細菌感染性腹瀉；(2)食餌性腹瀉；(3)遷延性腹瀉。

1.5 治療方法 156例患兒于入院當日或次日完成實驗室檢查:血尿便常規(guī)、糞便病毒檢測、腸道細菌培養(yǎng)；查電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白；有呼吸道癥狀者拍胸片；對伴有驚厥者加做腦電圖及腦脊液檢查；對哭鬧、腹痛、嘔吐明顯者做腹部B超、腹部立位平片。出院前復查異常指標。臨床癥狀及診治:所有患兒以腹瀉為主癥，大便為黃色稀水或蛋花樣，每日數(shù)次不等，給予補液糾正脫水，利巴韋林抗病毒，口服蒙脫石散保護腸道黏膜、杜拉寶抑制腸道分泌，補充微生物制劑及葡萄糖酸鋅等綜合治療。并發(fā)腦炎者予抗病毒、脫水防止腦水腫，控制驚厥；心肌酶CK-MB增高2倍以上者加用果糖營養(yǎng)心肌治療，肝酶增高2倍以上者予葡醛酸鈉保肝治療；并發(fā)腸套疊者予禁食、解痙、補液支持，不能松解者予空氣灌腸復位；腸梗阻者予胃腸減壓、禁食、補液支持治療；所有156例患兒132例治愈，24例好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例，平均住院(7.8±2.1)d。

1.6 觀察指標 觀察腸道外損害的發(fā)病比例、各系統(tǒng)損害的臨床特點及治療轉(zhuǎn)歸。

1.7 腸外損害判定標準[2](1)呼吸道損害：有流涕、咳嗽癥狀，查體可見咽部充血，扁桃體腫大，可診斷上呼吸道感染；有發(fā)熱、咳嗽癥狀，肺部聽診聞及干濕性啰音，胸片符合下呼吸道感染者診斷急性支氣管炎及肺炎。(2)心肌損害：心電圖異常表現(xiàn)有PR間期延長，T波低平、倒置，S-T段下移，室性早搏等異常之一者;心肌酶CK-MB 2倍以上增高；血肌鈣蛋白陽性；符合其中之一。(3)肝臟損害：肝功能檢查異常為膽紅素增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶增高超過2倍。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：①良性驚厥：病程中出現(xiàn)無熱驚厥，發(fā)作后精神反應良好，可排除電解質(zhì)紊亂及熱性驚厥；②腦炎：病程中有驚厥，伴有嗜睡、煩躁等意識障礙表現(xiàn)，排除脫水原因。(5)泌尿系統(tǒng)損害：有蛋白尿、血尿，腎功能檢查為光抑素、血肌酐/尿素氮升高。

2 結(jié)果

2.1 各系統(tǒng)損害的發(fā)病比例 156例輪狀病毒腸炎患兒發(fā)生腸道外損害96例(61.5%)，其中合并呼吸道癥狀52例(33.3%)，心肌損害73例(46.8%)，肝功損害42例(26.9%)，良性驚厥13例(8.3%)，腦炎5例(3.2%)，2個系統(tǒng)以上損害64例(41.0%)。泌尿系統(tǒng)損害32例(20.5%)。

2.2 各系統(tǒng)損害的臨床特點

2.2.1 呼吸系統(tǒng) 并發(fā)呼吸道癥狀者52例(33.3%)，其中下呼吸道感染36例，主要表現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽。查體:咽紅，雙肺呼吸音粗，部分聞及啰音。

2.2.2 心血管系統(tǒng) 156例患兒均作了心肌酶檢查，以CK-MB增高為主要條件，其中2項以上心肌酶增高43例(27.6%)；3項以上增高者30例(19.2%)，CK-MB3倍以上增高者28例(17.9%)，50例患兒做了心電圖檢查，其中T波低平16例(10.2%),S-T段下移9例(5.8%)，竇性心動過速12例(7.8%)。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng) 本組患兒有13例(8.3%)病程中出現(xiàn)無熱驚厥，發(fā)作后精神反應可；5例(3.2%)病程中出現(xiàn)精神萎糜、煩躁、驚厥，脫水糾正后精神癥狀仍存在。18例患兒均給予完善腦電圖檢查，其中6例提示少量局灶尖波，5例提示背景節(jié)律偏慢，伴精神癥狀患兒5例均完善頭顱CT、腰椎穿刺腦脊液檢查，腦脊液常規(guī)與生化及頭顱CT檢查,均未見異常。

2.2.4 肝臟損害 本組患兒中有42例(26.0%)肝功能檢查異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均增高，12例(7.7%)伴谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高，10例(6.4%)伴總膽汁酸增高。

2.2.5 泌尿系統(tǒng)損害 有32例(20.5%)患兒尿檢異常，主要表現(xiàn)為酮體、蛋白尿、血尿，18例(11.5%)患兒腎功監(jiān)測異常，主要表現(xiàn)為肌酐、尿素氮，其中6例伴光抑素>2。

2.2.6 其他 并發(fā)腸套疊14例(8.9%)均為小腸套疊，不全性腸梗阻9例(5.8%)。

3 討論

輪狀病毒心肌損害表現(xiàn)為心肌酶升高，以血清CK-MB升高意義最大，心電圖可出現(xiàn)心律不齊，STT下降、早搏、房室傳導阻滯等。分析心肌損害原因可能為：(1)輪狀病毒通過病毒血癥對心肌和(或)對心肌血管的間接影響[3]。(2)脫水酸中毒、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂及病毒本身和其毒素直接損傷心肌細胞所致[4]。肝功能損害主要表現(xiàn)在肝功能異常,表現(xiàn)為以谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽汁酸等增高,臨床癥狀如黃疸、腹脹、惡心等均明顯。病毒血癥可對肝臟造成損傷,感染途徑可能通過胃腸黏膜屏障、血緣性或膽道逆行感染，有研究顯示輪狀病毒具有嗜肝組織的特性，可對肝臟引起脂肪病變，超微結(jié)構(gòu)顯示有線粒體病變，推測輪狀病毒侵犯肝臟后可能主要影響肝細胞能量代謝，導致能量代謝紊亂[5]。合并神經(jīng)系統(tǒng)損害者，主要表現(xiàn)為驚厥,精神癥狀如煩躁、嗜睡(排除脫水原因),腦脊液常規(guī)與生化及頭顱CT檢查,均未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)損害的原因可能與RV病毒血癥相關(guān)，也可能與病毒在腦神經(jīng)細胞內(nèi)的復制有關(guān)[6]。Kawashima等[7]研究還發(fā)現(xiàn)患兒體內(nèi)一氧化氮合酶活性增強，使一氧化氮在血液和腦脊液中堆積，提示一氧化氮在此類患兒驚厥的發(fā)生起一定作用。

腎損害主要表現(xiàn)為尿檢異常、蛋白尿、血尿，腎功能異常,與腹瀉脫水致腎前性因素有關(guān),脫水糾正后復查均恢復正常。本組病例中23例并發(fā)腸套疊、腸梗阻,嬰幼兒胃腸道功能不成熟,腸管、腸系膜相對較長,回盲部尚未完全固定,活動度較大,在病理狀態(tài)時易發(fā)生腸套疊,輪狀病毒感染時腸蠕動增快,腸壁淋巴結(jié)增大,局部腸壁增厚,甚至形成腫物向腸腔突起構(gòu)成套疊起點,導致發(fā)病[2]。

輪狀病毒感染導致的嬰幼兒腹瀉發(fā)病率高，對小兒危害大，近年其腸外損害逐漸引起廣泛關(guān)注。本組研究病例腸外損害比例達61.5%，主要表現(xiàn)在呼吸道、心肌損害、肝腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。另外胃腸道損害中有14例并發(fā)腸套疊，9例并發(fā)腸梗阻，需引起兒科醫(yī)生重視。本組病例回顧表明患兒腸外損害廣泛，但預后良好。

[1] 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:247.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:847-851，1171，1336.

[3] Ushijima H, Xin KQ, Nishimura S，et al.Detection and sequencing of rotavirus VP7 gene from human materials (stools, sera, cerebrospinal fluids, and throat swabs) by reverse transcription and PCR[J].J Clin Microbiol,1994，32(12):2893-2897.

[4] 鄭鳳蓮，霍開明.心肌酶譜測定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎并心肌損害的意義[J].實用兒科臨床雜志，2003，18(3):239-240.

[5] 姚英民，李寧，歐巧群.輪狀病毒全身感染對肝膽胰的影響[J].世界華人消化雜志，2006，11(6)：873.

[6] 劉春榮，張洪煒.輪狀病毒致腸道外損害臨床分析[J].濰坊醫(yī)學院學報，2004，26(6):435-436.

[7] Kawashima H，Inage Y，Ogihara M，et al. Serum and cerebrospinal fluid nitrite /nitrate levels in Patients with rotavirus gastroenteritis induced cinvulsion[J]. Life Sci， 2004， 74( 11) : 1397-1405.

(本文編輯：張小冬)

721000 陜西 寶雞，寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院兒科

任曉紅(1972-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童保健與預防。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.014

R512.5

B

1674-3865(2015)04-0336-03

2014-11-06)