宋凡旭， 李曉捷， 程春鳳， 何佳靜

臨床研究

水療對痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒粗大運動功能及下肢肌力肌張力的影響

宋凡旭， 李曉捷， 程春鳳， 何佳靜

目的 觀察水療對痙攣型雙癱腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒粗大運動功能和下肢肌力的影響。方法 將60例痙攣型雙癱腦癱患兒隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組采用常規(guī)康復訓練，觀察組采用常規(guī)康復訓練與水療訓練結合，兩組均治療3個月。在治療前和治療3個月后分別采用粗大運動功能量表評定(GMFM-88)、B型超聲檢測股四頭肌肌肉厚度(MTQ)、改良Ashworth肌張力評定量表評定肌張力(MAS)。結果 兩組治療后GMFM-88評分、股四頭肌肌肉厚度、下肢肌張力均優(yōu)于治療前，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 常規(guī)康復訓練結合水療訓練有利于改善痙攣型雙癱腦癱患兒的粗大運動功能及下肢肌力及肌張力。

腦性癱瘓； 水療； 粗大運動功能； 兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。腦癱患兒往往有一些共同的癥狀，其重要表現之一是肢體活動障礙，其重要常規(guī)康復手段是運動治療、作業(yè)治療等功能訓練,但是僅僅采用上述方法，效果并不足夠明顯。水療是一種可供選擇的輔助性康復治療手段[2-3]。1954年，郝福安和張令淵首次在國內介紹水療相關技術，從此國內便開始了臨床水療技術的應用。然而水療在國內發(fā)展較緩慢，到了20世紀70年代水療研究才逐漸增多，最初的研究集中于關節(jié)炎的治療，其中腦癱的相關研究至今較少[4]。

水療是利用不同溫度、壓力和溶質含量的水，以不同方式作用于人體，用以防病治病的方法。按其使用方法可分浸浴、淋浴、噴射浴、漩水浴、氣泡浴等；按其溫度可分高溫水浴、溫水浴、平溫水浴和冷水浴；按其所含藥物可分碳酸浴、松脂浴、鹽水浴和淀粉浴等。水療對人體的作用主要有溫度刺激、機械刺激和化學刺激[5]。水的浮力具有減重作用，在水中運動可較容易的完成平時在地面完不成或較難完成的動作。在水中運動時，受到的阻力比空氣大，利用此特點可增加康復訓練的難度[6]。由此可見，水療是物理因子與運動療法相結合的一種特殊療法，對腦癱患兒來說，它可以更有效的增加患兒的肌力及運動功能。本研究目的是探討水療是否可以改善痙攣型雙癱腦癱患兒粗大運動功能和下肢肌力及肌張力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014-03/09在佳木斯大學附屬第三醫(yī)院住院或門診治療的痙攣型雙癱腦癱患兒60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男17例，女13例；平均年齡(2.21±1.22)歲；平均體質量(13.43±3.37)kg；平均身高(61.29±9.42)cm。對照組中男20例，女10例；平均年齡(2.57±3.46)歲；平均體質量(13.63±2.36)；平均身高(62.81±10.28)cm。兩組患兒在性別、年齡、體質量、身高方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據2006年全國兒童康復學術會議制定的痙攣型雙癱診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)年齡1～3歲；(3)監(jiān)護人及患兒對本研究方法知情同意，配合治療同時治療期滿3個月。

1.4 排除標準 (1)治療前3個月內服用降低肌張力藥物或注射肉毒素的患兒；(2)其他影響粗大運動能力的神經肌肉和骨關節(jié)疾病等因素；(3)嚴重的心肺疾病及臟器疾病、嚴重癲癇、精神疾病等不能配合完成研究者。

1.5 訓練方法 對照組只接受常規(guī)康復訓練；觀察組在接受常規(guī)康復訓練前，先進行30 min水療訓練。

1.5.1 常規(guī)康復訓練 根據患兒具體情況，選擇應用常規(guī)康復訓練治療方法。常規(guī)康復訓練項目包括運動療法、作業(yè)療法、語言療法、針灸、按摩等。運動療法:每日1次，每次40 min；作業(yè)療法、語言療法、針灸、按摩均每日1次，每次30 min；3個月為1個療程。

1.5.2 水療訓練 采用渦流氣泡浴槽水療設備。槽內放3/4水量。水療室室溫控制在24～26 ℃，水溫34～36 ℃?；純涸诎察o且覺醒狀態(tài)下飲食后1 h進行水療，每日1次，每次30 min，3個月為1個療程?；純侯i部套上干凈游泳圈，除頭部外全部身體浸泡在水中。(1)適應性訓練：患兒從雙足開始至全身緩慢入水。入水后讓患兒練習呼出和吸入動作，一直到自然的呼吸狀態(tài)，然后對患兒的下肢進行被動活動，讓患兒在水中保持姿勢對稱，各關節(jié)輕度屈曲的穩(wěn)定姿勢。(2)患兒水中獨立活動：用玩具等吸引患兒主動離開觀察者，讓患兒知道離開觀察者立即伸出手臂自己游動。(3)垂直回轉：觀察者輔助患兒水中保持直立位，由頭部到身體在矢狀面上回旋。(4)側方回旋：患兒由仰臥位→側臥位→俯臥位回旋、俯臥位→側臥位→仰臥位回旋。(5)復合回旋：將垂直回旋和側方回旋結合一起反復訓練。(6)屈髖伸膝，足背屈，髖外展：觀察者輔助患兒進行水中屈髖伸膝、足背屈、髖外展的訓練。(7)仰泳、俯泳：觀察者輔助患兒雙臂中等程度屈曲→外展→拉回、雙腳交替拍打。

1.6 觀察指標 觀察粗大運功功能評定量表、B超檢測肌肉厚度、改良Ashworth量表評定結果。

1.7 療效判定標準 (1)GMFM-88評定：應用粗大運功功能評定量表(GMFM-88)對所有受試對象的B、C、D區(qū)粗大運動功能進行評定。GMFM-88每一項均為4級評分，具體標準如下：0分：完全不能進行要求的動作；1分：可完成動作的一部分，完成動作的10%以下；2分：部分完成動作，可完成動作的10%～90%；3分：可全部完成動作。評定分結果采用3個區(qū)的平均分。評定時間為治療前、治療3個月后各1次[6]。(2)B超檢測：應用國產CTS-360B型數字化B超顯像診斷儀對所有患兒的股四頭肌肌肉厚度進行測量。要求在安靜、明亮度均勻、溫度適宜、避免噪聲和視覺干擾的室內進行?；純罕３謽藴鼠w位：仰臥位，被測量的下肢膝關節(jié)屈曲90°，如果患兒膝關節(jié)不能屈曲90°，則應達到最大程度的屈曲。左右兩側股四頭肌厚度均測量，以左右側測量結果中的最小值為股四頭肌厚度值，以mm表示。檢測時間同GMFM-88評定時間[7]。(3)MAS評定：應用改良Ashworth評定所有受試對象的股四頭肌肌張力，便于數據分析，評價等級分別量化為0、1、2、3、4、5分。評定時間同GMFM-88評定時間[8]。

2 結果

2.1 GMFM-88評定結果 見表1。

注：與治療前比較，at=5.34，5.34,P<0.01；與對照組比較，bt=2.91,P<0.01。

表1結果顯示，兩種治療方案均有效，其中水療訓練聯(lián)合常規(guī)康復治療效果要優(yōu)于常規(guī)康復治療。

2.2 B超檢測結果 見表2。

注：與治療前比較，at=3.24,2.38,P<0.05；與對照組比較，bt=2.34，P<0.05。

表2結果顯示，(1)治療3個月后與治療前比較：兩組治療3個月后分別與治療前比較，股四頭肌肌肉厚度明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(2)兩組比較：治療3個月后觀察組股四頭肌肌肉厚度值顯著高于對照組(P<0.05),提示兩種治療方案均有效，其中水療訓練聯(lián)合常規(guī)康復治療效果要優(yōu)于常規(guī)康復治療。

2.3 改良Ashworth肌張力評定結果 見表3。

注：與治療前比較，at=3.4,3.04,P<0.01；與對照組比較，bt=2.31，P<0.05。

表3結果顯示，(1)治療3個月與治療前比較：兩組治療3個月后分別與治療前比較，MAS分值明顯降低(P<0.01)；(2)兩組比較：治療3個月后觀察組MAS分值明顯低于對照組(P<0.05)，提示兩種治療方案均有效，其中水療訓練聯(lián)合常規(guī)康復治療效果要優(yōu)于常規(guī)康復治療。

3 討論

痙攣型雙癱腦癱患兒在臨床上較為常見，其主要損傷部位為錐體系，病變部位不同，臨床表現也不同。主要表現為全身屈曲模式，各大關節(jié)屈曲，內收內旋，運動范圍變小，抗重力伸展不足。屈肌肌張力增高，動作發(fā)展速度慢，功能不充分，活動應變能力弱。

在發(fā)達國家，水療是應用很廣泛的一種康復療法，這一療法與音樂療法、娛樂療法一起和傳統(tǒng)的運動療法、作業(yè)療法、語言療法和心理療法等共同組成康復療法系統(tǒng)，并且發(fā)揮著重要的作用。與其他運動療法和設備相比，水的獨特性質使水療在治療運動系統(tǒng)疾病上有一定的優(yōu)勢。水的浮力可以抵消部分體質量，產生減重訓練的效果，這對于一些肌力弱的患兒十分有益。減重作用與溫熱作用及心理作用帶來的另一個效果是肌張力的降低。水療這種將物理因子與運動療法相結合的療法可提高肌力，增強耐力，降低肌張力，擴大關節(jié)活動度，改善姿勢和運動控制，增強平衡及協(xié)調能力，提高心肺功能等。

本研究應用GMFM-88、B超、MAS分別評價治療前后患兒粗大運動功能、股四頭肌肌肉厚度、股四頭肌肌張力的變化情況。通過對本研究結果的分析，水療聯(lián)合常規(guī)康復訓練治療后，觀察組的GMFM-88、MTQ值明顯高于對照組(P<0.05)。MAS值明顯低于對照組(P<0.05)。

本研究結果顯示，水療聯(lián)合常規(guī)康復訓練后的治療效果要優(yōu)于常規(guī)康復訓練。說明水療聯(lián)合常規(guī)康復訓練可以讓患兒達到更加良好的治療效果。肌力與肌肉橫截面積成比例，肌肉厚度是與肌肉橫截面積相關的重要因素。股四頭肌為全身體積最大的肌肉，其作用為伸膝關節(jié)，穩(wěn)定膝關節(jié)，維持人體直立。而B超操作方便且成本低廉，且有別于其他影像學方法的功能，可在肌肉疾病的診斷及疾病進展行業(yè)治療效果隨訪中也顯示出非常明顯的優(yōu)勢和重要價值，成為評定肌肉及相關疾病首選影像學檢查方法[9]。GMFM-88、MAS分別客觀的反映患兒粗大運動功能及肌張力的變化。這3種評價方法有機結合，分別從結構、功能方面對水療聯(lián)合常規(guī)康復訓練的療效進行分析，從而更具體、更全面的反映出水療聯(lián)合常規(guī)康復治療療效要優(yōu)于僅進行常規(guī)康復訓練。本研究證實，水療對痙攣型雙癱腦癱患兒的粗大運動功能及下肢的肌力及肌張力具有良好的改善作用，而水療在精細運動及上肢肌力肌張力等其他方面的作用，仍待進一步研究。

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(本文編輯：張小冬)

154002 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學康復醫(yī)學院(宋凡旭)；佳木斯大學附屬第三醫(yī)院腦癱一科(李曉捷)；154007 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學附屬第二醫(yī)院神經內科(程春鳳，何佳靜)

宋凡旭(1986-)，男，佳木斯大學康復醫(yī)學院2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒腦損傷發(fā)病機制及早期防治研究。

李曉捷，154002 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學附屬第三醫(yī)院腦癱一科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.012

R742.3

B

1674-3865(2015)04-0331-03

2015-01-08)